{"id":8454,"date":"2025-03-24T02:46:42","date_gmt":"2025-03-24T02:46:42","guid":{"rendered":"https:\/\/placedesnations.org\/index.php\/2025\/03\/24\/le-temps-des-enquetes-est-revolu-le-probleme-au-coeur-des-defaillances-des-soins-de-maternite-du-nhs\/"},"modified":"2025-03-24T02:46:42","modified_gmt":"2025-03-24T02:46:42","slug":"le-temps-des-enquetes-est-revolu-le-probleme-au-coeur-des-defaillances-des-soins-de-maternite-du-nhs","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/placedesnations.org\/index.php\/2025\/03\/24\/le-temps-des-enquetes-est-revolu-le-probleme-au-coeur-des-defaillances-des-soins-de-maternite-du-nhs\/","title":{"rendered":"\u00ab Le temps des enqu\u00eates est r\u00e9volu \u00bb : Le probl\u00e8me au c\u0153ur des d\u00e9faillances des soins de maternit\u00e9 du NHS"},"content":{"rendered":"<p>Pr\u00e8s de l&rsquo;entr\u00e9e de l&rsquo;h\u00f4pital g\u00e9n\u00e9ral de Furness \u00e0 Barrow-in-Furness se trouve une sculpture repr\u00e9sentant une lune avec 11 \u00e9toiles. Il s&rsquo;agit d&rsquo;un m\u00e9morial d\u00e9di\u00e9 aux m\u00e8res et aux b\u00e9b\u00e9s qui sont d\u00e9c\u00e9d\u00e9s inutilement en raison de soins de mauvaise qualit\u00e9 \u00e0 l&rsquo;h\u00f4pital entre 2004 et 2013.<\/p>\n<p>Inscrit en dessous se trouve un court vers : \u00ab \u00c0 jamais dans nos c\u0153urs ; \u00c0 jamais port\u00e9 par l&rsquo;amour qui t&rsquo;a amen\u00e9 ici ; Notre \u00e9toile dans le ciel nocturne, fleur de printemps, rose d&rsquo;\u00e9t\u00e9, feuille tombante, givre d&rsquo;hiver ; \u00c0 jamais dans nos c\u0153urs. \u00bb<\/p>\n<p>Lorsque le m\u00e9morial a \u00e9t\u00e9 d\u00e9voil\u00e9 en 2019, Aaron Cummins, directeur g\u00e9n\u00e9ral des University Hospitals of Morecambe Bay NHS Trust, qui g\u00e8re l&rsquo;h\u00f4pital, a d\u00e9clar\u00e9 : \u00ab Nous n&rsquo;oublierons jamais ce qui s&rsquo;est pass\u00e9. Nous le devons \u00e0 ceux qui sont morts de nous am\u00e9liorer continuellement dans tout ce que nous faisons. \u00bb<\/p>\n<p>\u00c0 peine un mois plus tard, Sarah Robinson est entr\u00e9e dans une piscine de naissance \u00e0 l&rsquo;h\u00f4pital Royal Lancaster Infirmary, un \u00e9tablissement g\u00e9r\u00e9 par le m\u00eame trust du NHS. Elle s&rsquo;appr\u00eatait \u00e0 donner naissance \u00e0 son deuxi\u00e8me enfant.<\/p>\n<p>En l&rsquo;espace d&rsquo;une heure, Ida Lock est n\u00e9e ; en l&rsquo;espace d&rsquo;une semaine, elle \u00e9tait morte.<\/p>\n<p>Ce que ses parents ont endur\u00e9 ce jour-l\u00e0 \u2013 et au cours des ann\u00e9es qui ont suivi \u2013 explique en grande partie pourquoi les services de maternit\u00e9 en Angleterre ont \u00e9chou\u00e9 \u00e0 tant de familles.<\/p>\n<p>L&rsquo;enqu\u00eate sur le d\u00e9c\u00e8s d&rsquo;Ida Lock, qui s&rsquo;est conclue la semaine derni\u00e8re, a r\u00e9v\u00e9l\u00e9 sur une p\u00e9riode de cinq semaines pourquoi les services de maternit\u00e9 \u00e0 travers l&rsquo;Angleterre ont longtemps eu du mal \u00e0 s&rsquo;am\u00e9liorer &#8211; et ce cas particulier refl\u00e8te des probl\u00e8mes qui semblent \u00eatre r\u00e9pandus dans plusieurs \u00e9tablissements de sant\u00e9.<\/p>\n<p>Le m\u00e9morial \u00e9rig\u00e9 par le trust \u00e0 l&rsquo;h\u00f4pital g\u00e9n\u00e9ral de Furness a fait suite \u00e0 une enqu\u00eate accablante sur les services de maternit\u00e9 du trust.<\/p>\n<p>Cette enqu\u00eate, men\u00e9e par le Dr Bill Kirkup et publi\u00e9e en mars 2015, a r\u00e9v\u00e9l\u00e9 qu&rsquo;il y avait eu une culture dysfonctionnelle \u00e0 l&rsquo;h\u00f4pital de Furness General, des comp\u00e9tences cliniques inf\u00e9rieures aux normes, de mauvaises \u00e9valuations des risques et une r\u00e9ponse extr\u00eamement insuffisante aux incidents d\u00e9favorables, avec un \u00e9chec r\u00e9p\u00e9t\u00e9 \u00e0 enqu\u00eater correctement sur les cas et \u00e0 tirer des le\u00e7ons.<\/p>\n<p>Morecambe Bay est devenu synonyme de mauvais soins de maternit\u00e9 et le trust a promis de mettre en \u0153uvre les 18 recommandations du rapport Kirkup. Et pourtant, cela ne s&rsquo;est jamais produit.<\/p>\n<p>\u00ab Nous ne serions pas dans cette situation maintenant s&rsquo;ils avaient suivi ces recommandations \u00bb, d\u00e9clare Mme Robinson.<\/p>\n<p>L&rsquo;enqu\u00eate sur la mort d&rsquo;Ida Lock a commenc\u00e9 le mois dernier, plus de cinq ans apr\u00e8s son d\u00e9c\u00e8s &#8211; le retard \u00e9tait d\u00fb \u00e0 plusieurs raisons, y compris sa complexit\u00e9 particuli\u00e8re.<\/p>\n<p>Voici la traduction du texte en fran\u00e7ais :<\/p>\n<p>Ce qui est apparu, c&rsquo;est \u00e0 quel point bon nombre de ces le\u00e7ons n&rsquo;avaient pas \u00e9t\u00e9 retenues. Particuli\u00e8rement choquant, selon Mme Robinson, fut la suggestion d&rsquo;une sage-femme \u2013 peu apr\u00e8s la naissance \u2013 que le mauvais \u00e9tat de sant\u00e9 d&rsquo;Ida \u00e9tait li\u00e9 au tabagisme, alors que Sarah n&rsquo;avait jamais fum\u00e9 de sa vie.<\/p>\n<p>\u00ab\u00a0Le nombre de jours o\u00f9 j&rsquo;ai pleur\u00e9 parce que je pensais avoir fait quelque chose de mal&#8230; chaque No\u00ebl, chaque f\u00eate, tu as toujours ce poids lourd qui te dit que tu ne devrais pas t&rsquo;amuser. Et pendant tout ce temps, certaines personnes savaient.\u00a0\u00bb<\/p>\n<p>Pendant ce temps, le personnel qui avait assist\u00e9 \u00e0 l&rsquo;accouchement d&rsquo;Ida a \u00e9t\u00e9 inform\u00e9 par e-mail qu&rsquo;il avait \u00ab d\u00e9montr\u00e9 un excellent travail d&rsquo;\u00e9quipe et avait tous travaill\u00e9 dans le meilleur int\u00e9r\u00eat de la maman et du b\u00e9b\u00e9 \u00bb.<\/p>\n<p>Comme l&rsquo;a conclu le coroner vendredi, la mort d&rsquo;Ida \u00e9tait enti\u00e8rement \u00e9vitable, caus\u00e9e par un manque de reconnaissance de sa d\u00e9tresse avant sa naissance, suivi d&rsquo;une tentative de r\u00e9animation rat\u00e9e apr\u00e8s sa naissance.<\/p>\n<p>Lorsqu&rsquo;elle a \u00e9t\u00e9 transf\u00e9r\u00e9e dans une unit\u00e9 de soins intensifs \u00e0 l&rsquo;h\u00f4pital Royal Preston, elle avait subi une l\u00e9sion c\u00e9r\u00e9brale dont elle ne pouvait pas se remettre.<\/p>\n<p>N&rsquo;ayant pas r\u00e9ussi \u00e0 assurer la s\u00e9curit\u00e9 de leur fille, les parents d&rsquo;Ida s&rsquo;attendaient \u00e0 ce que le trust enqu\u00eate de mani\u00e8re appropri\u00e9e et transparente sur sa mort. Au lieu de cela, ils ont men\u00e9 une enqu\u00eate que Carey Galbraith, la sage-femme qui l&rsquo;a r\u00e9alis\u00e9e, d\u00e9crirait plus tard comme \u00ab ne valant pas le papier sur lequel elle \u00e9tait \u00e9crite \u00bb.<\/p>\n<p>Ils n&rsquo;ont pas assum\u00e9 la responsabilit\u00e9 de leurs manquements malgr\u00e9 un rapport ind\u00e9pendant de la Healthcare Safety Investigation Branch (HSIB) \u2013 un organisme qui a examin\u00e9 les soins de maternit\u00e9 douteux \u2013 indiquant clairement leurs insuffisances.<\/p>\n<p>\u00ab Nos efforts pour obtenir des r\u00e9ponses ont \u00e9t\u00e9 compl\u00e8tement bloqu\u00e9s \u00bb, a d\u00e9clar\u00e9 Ryan Lock, le p\u00e8re d&rsquo;Ida. \u00ab Certaines personnes nous ont dit en face quelque chose qui n&rsquo;\u00e9tait pas vrai, \u00e0 savoir qu&rsquo;Ida \u00e9tait d\u00e9j\u00e0 malade avant sa naissance, et que c&rsquo;est la raison pour laquelle cela s&rsquo;est produit. \u00bb<\/p>\n<p>De toute \u00e9vidence, le rapport sur la baie de Morecambe n&rsquo;a pas \u00e9t\u00e9, comme on l&rsquo;esp\u00e9rait, un point de d\u00e9part pour les services de maternit\u00e9 \u00e0 travers l&rsquo;Angleterre, ni un appel \u00e0 des am\u00e9liorations g\u00e9n\u00e9ralis\u00e9es. Comme l&rsquo;a montr\u00e9 l&rsquo;enqu\u00eate, il n&rsquo;a m\u00eame pas conduit \u00e0 une am\u00e9lioration durable \u00e0 Morecambe Bay.<\/p>\n<p>Tabetha Darmon, directrice des soins infirmiers au sein de l&rsquo;organisation, a d\u00e9clar\u00e9 dans un communiqu\u00e9 la semaine derni\u00e8re qu&rsquo;elle a apport\u00e9 des am\u00e9liorations depuis.<\/p>\n<p>\u00ab\u00a0Nous prenons les conclusions du coroner tr\u00e8s au s\u00e9rieux et avons apport\u00e9 un certain nombre d&rsquo;am\u00e9liorations identifi\u00e9es lors de l&rsquo;enqu\u00eate. Nous examinons attentivement les enseignements tir\u00e9s pour nous assurer de faire tout notre possible afin d&rsquo;\u00e9viter que cela ne se reproduise pour une autre famille.\u00a0\u00bb<\/p>\n<p>Ailleurs dans le pays, d&rsquo;autres fondations ont \u00e9galement \u00e9t\u00e9 contraintes de faire face \u00e0 leurs \u00e9checs, souvent par des familles en deuil.<\/p>\n<p>En mars 2022, une enqu\u00eate sur les services du Shrewsbury and Telford NHS Trust a r\u00e9v\u00e9l\u00e9 que plus de 200 m\u00e8res et b\u00e9b\u00e9s auraient pu survivre avec de meilleurs soins. Puis, en octobre de la m\u00eame ann\u00e9e, un examen des services de maternit\u00e9 du East Kent Hospitals University NHS Trust a conclu qu&rsquo;au moins 45 b\u00e9b\u00e9s auraient pu survivre s&rsquo;ils avaient re\u00e7u un traitement appropri\u00e9.<\/p>\n<p>Et un examen en cours des soins de maternit\u00e9 fournis par le Nottingham University Hospitals NHS Trust, qui doit \u00eatre achev\u00e9 l&rsquo;ann\u00e9e prochaine, s&rsquo;annonce comme le plus important \u00e0 ce jour, avec environ 2 500 cas examin\u00e9s.<\/p>\n<p>M\u00eame cela ne raconte pas toute l&rsquo;histoire. Des familles dans plusieurs r\u00e9gions, y compris le Sussex, Leeds et Oxford, demandent des enqu\u00eates locales sur leurs services de maternit\u00e9. De plus, un examen annuel des unit\u00e9s par les inspecteurs de la Care Quality Commission (CQC) dresse un tableau d\u00e9solant.<\/p>\n<p>Dans le dernier rapport de la commission, publi\u00e9 en septembre, aucune des 131 unit\u00e9s inspect\u00e9es n&rsquo;a re\u00e7u la note maximale, Excellent, pour la prestation de soins s\u00fbrs.<\/p>\n<p>Environ un tiers (35 %) ont \u00e9t\u00e9 jug\u00e9s Bons en mati\u00e8re de s\u00e9curit\u00e9, environ la moiti\u00e9 (47 %) ont \u00e9t\u00e9 jug\u00e9s N\u00e9cessitant des am\u00e9liorations, tandis que pr\u00e8s d&rsquo;un cinqui\u00e8me (18 %) ont \u00e9t\u00e9 consid\u00e9r\u00e9s comme Insuffisants, la note la plus basse.<\/p>\n<p>\u00ab Bien que nous ayons identifi\u00e9 des exemples de pratiques excellentes, \u00bb a \u00e9crit la CQC, \u00ab nous sommes pr\u00e9occup\u00e9s par le fait que trop de femmes et de b\u00e9b\u00e9s ne re\u00e7oivent pas les soins de maternit\u00e9 de haute qualit\u00e9 qu&rsquo;ils m\u00e9ritent. \u00bb<\/p>\n<p>Le professeur James Walker, ancien directeur clinique de l&rsquo;HSIB, a d\u00e9clar\u00e9 que lors de ses visites en Angleterre, le probl\u00e8me \u00e9tait que les services de maternit\u00e9 \u00ab\u00a0n&rsquo;avaient ni les comp\u00e9tences, ni les finances, ni la motivation n\u00e9cessaires pour r\u00e9ellement apporter les changements requis.\u00a0\u00bb<\/p>\n<p>L&rsquo;enqu\u00eate sur Ida Lock en est un parfait exemple. Ce qui a \u00e9merg\u00e9 au cours de l&rsquo;enqu\u00eate, c&rsquo;est que la sage-femme qui s&rsquo;occupait de l&rsquo;accouchement d&rsquo;Ida ne respectait pas les formations essentielles en mati\u00e8re de surveillance du rythme cardiaque, que le personnel ne savait pas comment enqu\u00eater sur les incidents ni qu&rsquo;il devait informer les r\u00e9gulateurs externes en cas de d\u00e9c\u00e8s inattendu.<\/p>\n<p>\u00ab C&rsquo;est profond\u00e9ment affligeant \u00bb, d\u00e9clare le Dr Kirkup. \u00ab Il est d\u00e9j\u00e0 assez grave que d&rsquo;autres \u00e9tablissements n&rsquo;aient pas \u00e9cout\u00e9, mais que cela se reproduise dans ce m\u00eame \u00e9tablissement est impardonnable. \u00bb<\/p>\n<p>\u00c9couter son exasp\u00e9ration m&rsquo;a ramen\u00e9 \u00e0 l&rsquo;automne 2022. Ce matin-l\u00e0, sous un ciel lumineux, le Dr Kirkup s&rsquo;exprimait lors de la publication de son enqu\u00eate sur les soins de maternit\u00e9 dans l&rsquo;East Kent.<\/p>\n<p>Voici la traduction en fran\u00e7ais :<\/p>\n<p>Bon nombre des d\u00e9faillances qu&rsquo;il avait d\u00e9couvertes l\u00e0-bas \u2013 une mauvaise culture, un manque de travail d&rsquo;\u00e9quipe, le fait de ne pas \u00e9couter les familles, un \u00e9chec \u00e0 enqu\u00eater sur les incidents ou \u00e0 en tirer des le\u00e7ons \u2013 \u00e9taient une r\u00e9p\u00e9tition de ce qu&rsquo;il avait r\u00e9v\u00e9l\u00e9 \u00e0 la baie de Morecambe sept ans plus t\u00f4t.<\/p>\n<p>Il avait du mal \u00e0 cacher sa frustration d&rsquo;\u00eatre \u00e0 nouveau dans cette situation, oblig\u00e9 une fois de plus d&rsquo;expliquer aux familles pourquoi elles avaient \u00e9t\u00e9 d\u00e9\u00e7ues par un organisme qui ne savait pas comment faire ce qu&rsquo;il fallait.<\/p>\n<p>Comme la baie de Morecambe, l&rsquo;est du Kent s&rsquo;est d\u00e9t\u00e9rior\u00e9 m\u00eame apr\u00e8s son enqu\u00eate de 2022. Quelques mois apr\u00e8s la publication, les inspecteurs \u00e9taient tellement pr\u00e9occup\u00e9s par ses services qu&rsquo;ils ont envisag\u00e9 de fermer le service de maternit\u00e9 dans l&rsquo;un de ses h\u00f4pitaux, le William Harvey \u00e0 Ashford.<\/p>\n<p>Le CQC a constat\u00e9 que le personnel ne r\u00e9alisait pas des t\u00e2ches de base telles que se laver les mains entre les patients, ou porter des gants et des tabliers lors de la prestation de soins, et qu&rsquo;il laissait des taches d&rsquo;urine et de sang dans les toilettes.<\/p>\n<p>L&rsquo;inspection a mis en \u00e9vidence \u00e0 quel point le rapport sur l&rsquo;East Kent avait peu chang\u00e9 les choses l\u00e0 o\u00f9 cela comptait, c&rsquo;est-\u00e0-dire en premi\u00e8re ligne dans les services hospitaliers.<\/p>\n<p>Comme le rapport l&rsquo;indiquait, \u00ab\u00a0il existe des probl\u00e8mes profond\u00e9ment enracin\u00e9s et de longue date dans la culture organisationnelle\u00a0\u00bb des unit\u00e9s de maternit\u00e9 de l&rsquo;organisation, y compris \u00ab\u00a0un comportement honteux et un travail d&rsquo;\u00e9quipe d\u00e9faillant qui ont \u00e9t\u00e9 laiss\u00e9s \u00e0 pourrir auparavant\u00a0\u00bb.<\/p>\n<p>En octobre 2024, le conseil d&rsquo;administration de l&rsquo;East Kent Hospitals Trust a d\u00e9clar\u00e9 qu&rsquo;il pr\u00e9sentait ses excuses sans r\u00e9serve pour la douleur et la perte, ainsi que pour les d\u00e9faillances du conseil.<\/p>\n<p>Il a d\u00e9clar\u00e9 : \u00ab Nous sommes en train de transformer fondamentalement notre mani\u00e8re de travailler. Changer la culture d&rsquo;une organisation grande et complexe prend du temps et il reste encore beaucoup \u00e0 faire, mais nous sommes d\u00e9termin\u00e9s \u00e0 r\u00e9ussir afin de fournir le bon niveau de soin et de compassion. \u00bb<\/p>\n<p>Derek Richford, dont le petit-fils Harry est d\u00e9c\u00e9d\u00e9 dans des circonstances \u00e9vitables en 2017 \u00e0 East Kent, travaille maintenant avec le trust pour am\u00e9liorer les soins de maternit\u00e9 et affirme que c&rsquo;est une lutte difficile. \u00ab\u00a0Cela a \u00e9t\u00e9 un v\u00e9ritable casse-t\u00eate,\u00a0\u00bb dit-il, \u00ab\u00a0de faire en sorte que les gens du trust lisent simplement le rapport, m\u00eame le r\u00e9sum\u00e9.\u00a0\u00bb<\/p>\n<p>La question pos\u00e9e par certaines familles est pourquoi personne n&rsquo;a \u00e9t\u00e9 tenu responsable. Il est largement reconnu dans le domaine de la sant\u00e9 que punir les m\u00e9decins pour des erreurs cliniques individuelles ne conduit pas n\u00e9cessairement \u00e0 des r\u00e9sultats plus s\u00fbrs.<\/p>\n<p>Dans certains cas, cela peut favoriser une culture d\u00e9fensive, o\u00f9 les gens ne reconnaissent pas leurs erreurs et o\u00f9 les individus sont bl\u00e2m\u00e9s plut\u00f4t que soutenus pour s&rsquo;am\u00e9liorer.<\/p>\n<p>Le lendemain de la publication du rapport sur la maternit\u00e9 de Shrewsbury, le ministre de la Sant\u00e9 de l&rsquo;\u00e9poque, Sajid Javid, a d\u00e9clar\u00e9 que son d\u00e9partement \u00ab\u00a0poursuivrait les personnes responsables\u00a0\u00bb.<\/p>\n<p>\u00ab Je veux m&rsquo;assurer que nous n&rsquo;\u00e9pargnons aucun effort pour trouver les personnes responsables de cela et veiller \u00e0 ce qu&rsquo;elles soient tenues pour responsables \u00bb, a-t-il ajout\u00e9.<\/p>\n<p>Trois ans plus tard, il n&rsquo;y a aucune preuve que quelqu&rsquo;un ait \u00e9t\u00e9 tenu responsable.<\/p>\n<p>Le minist\u00e8re de la Sant\u00e9 d\u00e9clare qu&rsquo;il est \u00ab\u00a0dans l&rsquo;incapacit\u00e9 de commenter la responsabilit\u00e9 individuelle du personnel tant qu&rsquo;une enqu\u00eate polici\u00e8re est en cours\u00a0\u00bb.<\/p>\n<p>M\u00eame lorsque des examens majeurs des soins de maternit\u00e9 ont conduit \u00e0 ce que les familles re\u00e7oivent des retours individuels et soient inform\u00e9es qu&rsquo;elles ont \u00e9t\u00e9 l\u00e9s\u00e9es, toute action en justice ult\u00e9rieure entra\u00eene une demande de la part de NHS Resolution, la branche d&rsquo;assurance du service de sant\u00e9, pour que le cas soit r\u00e9examin\u00e9. Cela peut ajouter des d\u00e9lais et des co\u00fbts suppl\u00e9mentaires au processus.<\/p>\n<p>NHS Resolution a d\u00e9clar\u00e9 que les enqu\u00eates \u00ab ne consid\u00e8rent pas les cas du point de vue de la responsabilit\u00e9 l\u00e9gale. Les manquements d&rsquo;un clinicien peuvent constituer des erreurs de jugement, mais cela n&rsquo;est pas n\u00e9cessairement suffisant pour constituer une n\u00e9gligence au regard de la loi \u00bb.<\/p>\n<p>En 2023-2024, NHS Resolution a vers\u00e9 1,15 milliard de livres sterling pour des d\u00e9c\u00e8s et des blessures li\u00e9s \u00e0 la maternit\u00e9, repr\u00e9sentant 41 % de ses paiements totaux, bien que les soins de maternit\u00e9 constituent une proportion beaucoup plus petite des activit\u00e9s quotidiennes d&rsquo;un trust.<\/p>\n<p>\u00ab NHS Resolution est cet organisme anonyme, \u00bb dit Derek Richford, \u00ab dont vous ne pouvez pas obtenir le nom de la personne \u00e0 qui vous voulez parler. Vous ne pouvez obtenir aucune responsabilit\u00e9. Et ces personnes sont les marionnettistes pour ceux qui doivent s&rsquo;agiter en ex\u00e9cutant leurs volont\u00e9s. C&rsquo;est mal. \u00bb<\/p>\n<p>Il y a maintenant des appels pour que le gouvernement \u00e9tablisse une enqu\u00eate nationale sur la maternit\u00e9, plut\u00f4t que de se fier \u00e0 des enqu\u00eates individuelles dans diff\u00e9rents h\u00f4pitaux et trusts. Plus de 36 000 personnes ont sign\u00e9 une telle p\u00e9tition, men\u00e9e par deux couples de parents endeuill\u00e9s, tandis que le groupe de campagne Maternity Safety Alliance lance un appel similaire. Jusqu&rsquo;\u00e0 pr\u00e9sent, le minist\u00e8re de la Sant\u00e9 ne s&rsquo;est pas engag\u00e9 \u00e0 mener une enqu\u00eate nationale.<\/p>\n<p>Tant Dr Kirkup que le Professeur Walker soutiennent qu&rsquo;il est temps d&rsquo;en finir avec les enqu\u00eates.<\/p>\n<p>\u00ab Une autre enqu\u00eate trouvera exactement les m\u00eames choses que nous trouvons actuellement, \u00bb a d\u00e9clar\u00e9 le Professeur Walker, \u00ab nous savons quels sont les probl\u00e8mes. \u00bb<\/p>\n<p>Ce qui est n\u00e9cessaire, c&rsquo;est un plan national pour am\u00e9liorer les soins maternels, soutient le Dr Kirkup. Il dit qu&rsquo;il a travaill\u00e9 avec le minist\u00e8re de la Sant\u00e9 pour \u00e9laborer des plans visant \u00e0 am\u00e9liorer le travail d&rsquo;\u00e9quipe et \u00e0 fournir des soins empreints de compassion.<\/p>\n<p>Streeting a d\u00e9clar\u00e9 qu&rsquo;il \u00ab\u00a0r\u00e9parera nos services de maternit\u00e9\u00a0\u00bb, notamment en soutenant les \u00e9tablissements pour qu&rsquo;ils apportent des am\u00e9liorations rapides et en formant davantage de sages-femmes, mais il n&rsquo;a pas pr\u00e9cis\u00e9 comment il compte s&rsquo;y prendre. \u00ab\u00a0Je souhaite simplement que le secr\u00e9taire d&rsquo;\u00c9tat annonce ses intentions\u00a0\u00bb, d\u00e9clare le Dr Kirkup.<\/p>\n<p>Le professeur Walker pense \u00e9galement qu&rsquo;un programme national d&rsquo;am\u00e9lioration et de supervision devrait \u00eatre lanc\u00e9, en tirant les enseignements des enqu\u00eates individuelles et en veillant \u00e0 ce qu&rsquo;ils soient int\u00e9gr\u00e9s dans l&rsquo;ensemble du syst\u00e8me. Pour qu&rsquo;il soit v\u00e9ritablement efficace, soutient-il, cela n\u00e9cessitera un type de leadership sp\u00e9cifique.<\/p>\n<p>\u00ab Le NHS ne nomme traditionnellement pas des leaders, dit-il, il nomme des gestionnaires, des personnes qui arrivent et prennent le statu quo existant, et s&rsquo;assurent simplement qu&rsquo;il devienne plus efficace. Cela ne le rend pas meilleur, n&rsquo;innove pas et n&rsquo;am\u00e9liore rien. \u00bb<\/p>\n<p>\u00ab\u00a0Une de mes frustrations au fil des ann\u00e9es, en travaillant dans divers endroits, est qu&rsquo;on me disait toujours &lsquo;nous ne faisons pas \u00e7a&rsquo;. Et je continuais \u00e0 demander, &lsquo;pourquoi ne faisons-nous pas \u00e7a ?&rsquo; Les questions simples sont toujours les meilleures, car elles remettent en question le statu quo.\u00a0\u00bb<\/p>\n<p>Le professeur Walker souligne qu&rsquo;il y a eu des progr\u00e8s ces derni\u00e8res ann\u00e9es, cependant. Les derniers chiffres concernant les enqu\u00eates sur la s\u00e9curit\u00e9 maternit\u00e9 et nouveau-n\u00e9 (l&rsquo;organisme successeur de l&rsquo;HSIB) montrent que le nombre d&rsquo;incidents de l\u00e9sions c\u00e9r\u00e9brales potentielles et graves a diminu\u00e9.<\/p>\n<p>De retour dans l&rsquo;Est du Kent, M. Richford a \u00e9galement observ\u00e9 quelques changements. \u00ab\u00a0Nous avons un nouveau conseil d&rsquo;administration qui semble faire ce qu&rsquo;il faut \u2013 ils disent certainement ce qu&rsquo;il faut,\u00a0\u00bb dit-il.<\/p>\n<p>\u00ab [Mais] m\u00eame maintenant, sept ans apr\u00e8s [la mort de Harry], ce n&rsquo;est toujours pas comme cela devrait \u00eatre. Nous essayons toujours de nous assurer que la fondation est aussi transparente qu&rsquo;elle le pr\u00e9tend. \u00bb<\/p>\n<p>En ce qui concerne les parents d&rsquo;Ida Lock, la route sur laquelle leur fille aurait grandi m\u00e8ne directement \u00e0 la baie de Morecambe et \u00e0 une petite \u00e9tendue de sable. C&rsquo;est l\u00e0 qu&rsquo;ils ont dispers\u00e9 une partie de ses cendres. D\u00e9sormais, ils appellent cet endroit la plage d&rsquo;Ida. Lorsqu&rsquo;ils passent par l\u00e0 avec leurs deux autres enfants, ils lui envoient r\u00e9guli\u00e8rement un baiser \u00e0 travers le sable.<\/p>\n<p>Leur espoir fervent est que d&rsquo;autres couples ne subissent pas un sort similaire. Mais ils savent que bien avant eux, d&rsquo;autres familles ont \u00e9galement souffert &#8211; et ils ne sont pas convaincus que cela ne se reproduira pas \u00e0 l&rsquo;avenir.<\/p>\n<p>\u00ab Ces familles ont travers\u00e9 ce que nous vivons actuellement, \u00bb dit Sarah. \u00ab Mais rien n&rsquo;en est ressorti. On ne peut pas faire confiance au fait que des am\u00e9liorations vont r\u00e9ellement se produire. \u00bb<\/p>\n<p>\u00ab\u00a0J&rsquo;esp\u00e8re que quelque chose va changer.\u00a0\u00bb<\/p>\n<p>BBC InDepth est la section du site web et de l&rsquo;application d\u00e9di\u00e9e aux meilleures analyses, offrant des perspectives nouvelles qui remettent en question les id\u00e9es re\u00e7ues et des reportages approfondis sur les grandes questions du jour. Nous mettons \u00e9galement en avant des contenus stimulants provenant de BBC Sounds et iPlayer. Vous pouvez nous faire part de vos commentaires sur la section InDepth en cliquant sur le bouton ci-dessous.<\/p>\n<p>\u00ab J&rsquo;ai cru que j&rsquo;avais fait quelque chose de mal. \u00bb<\/p>\n<p>\u00ab Un tableau d\u00e9solant \u00bb \u00e0 l&rsquo;\u00e9chelle nationale<\/p>\n<p>D&rsquo;une culture m\u00e9diocre \u00e0 un manque de travail d&rsquo;\u00e9quipe<\/p>\n<p>Les m\u00e9decins devraient-ils \u00eatre punis ?<\/p>\n<p>1,15 milliard de livres sterling de compensations li\u00e9es \u00e0 la maternit\u00e9<\/p>\n<p>\u00ab Le temps des enqu\u00eates est termin\u00e9 \u00bb<\/p>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":"<p>Pr\u00e8s de l&rsquo;entr\u00e9e de l&rsquo;h\u00f4pital g\u00e9n\u00e9ral de Furness \u00e0 Barrow-in-Furness se trouve une sculpture repr\u00e9sentant une lune avec 11 \u00e9toiles. 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