Un ancien m\u00e9diateur de la sant\u00e9 a condamn\u00e9 les services de sant\u00e9 mentale pour leur gestion de deux jeunes hommes vuln\u00e9rables qui sont d\u00e9c\u00e9d\u00e9s sous leur responsabilit\u00e9.<\/p>\n
Sir Rob Behrens, qui a \u00e9t\u00e9 m\u00e9diateur parlementaire et du service de sant\u00e9 (PHSO) de 2017 \u00e0 2024, s’est exprim\u00e9 lors de l’enqu\u00eate Lampard, qui examine les d\u00e9c\u00e8s de plus de 2 000 personnes sous les services de sant\u00e9 mentale dans l’Essex sur une p\u00e9riode de 24 ans.<\/p>\n
Sir Rob a d\u00e9clar\u00e9 qu’il \u00e9tait \u00ab\u00a0scandaleux\u00a0\u00bb de voir comment l’Essex Partnership University NHS Foundation Trust (EPUT) avait failli dans ses soins \u00e0 l’\u00e9gard de Matthew Leahy, \u00e2g\u00e9 de 20 ans, d\u00e9c\u00e9d\u00e9 en 2012, et d’un homme de 20 ans d\u00e9sign\u00e9 sous le nom de M. R, d\u00e9c\u00e9d\u00e9 en 2008.<\/p>\n
\u00ab C’\u00e9tait le Service national de sant\u00e9 \u00e0 son pire, et il fallait le d\u00e9noncer \u00bb, a d\u00e9clar\u00e9 Sir Rob.<\/p>\n
Sir Rob a fait r\u00e9f\u00e9rence, lors de son audition, \u00e0 plusieurs rapports \u00e9tablis pendant son mandat, y compris \u00ab\u00a0Occasions Manqu\u00e9es\u00a0\u00bb, qui examinait les circonstances entourant les d\u00e9c\u00e8s de M. Leahy et M. R.<\/p>\n
M. Leahy a \u00e9t\u00e9 retrouv\u00e9 inconscient au Linden Centre de Chelmsford. Il avait signal\u00e9 avoir \u00e9t\u00e9 viol\u00e9 l\u00e0-bas quelques jours avant sa mort.<\/p>\n
Sir Rob a d\u00e9clar\u00e9 lors de l’enqu\u00eate que le PHSO avait identifi\u00e9 \u00ab\u00a019 cas de mauvaise administration\u00a0\u00bb dans le dossier de M. Leahy par le North Essex Partnership University NHS Foundation Trust – un pr\u00e9d\u00e9cesseur de l’EPUT – y compris que son plan de soins avait \u00e9t\u00e9 falsifi\u00e9.<\/p>\n
L’ancien m\u00e9diateur a d\u00e9clar\u00e9 qu’il y avait eu \u00ab\u00a0un \u00e9chec presque total de la direction de cet organisme, certainement avant sa fusion\u00a0\u00bb avec le South Essex Partnership Trust pour devenir EPUT.<\/p>\n
\u00ab C’\u00e9tait une mise en accusation du service de sant\u00e9 \u00bb, a-t-il ajout\u00e9.<\/p>\n
Sir Rob a rendu hommage \u00e0 la m\u00e8re de Matthew, Melanie Leahy, qui a men\u00e9 une campagne pendant plus de dix ans pour obtenir une enqu\u00eate publique, la qualifiant de \u00ab\u00a0plaignante exemplaire\u00a0\u00bb.<\/p>\n
Elle \u00e9tait tr\u00e8s bien pr\u00e9par\u00e9e pour chaque r\u00e9union, elle \u00e9tait courtoise mais assur\u00e9e. Elle savait ce qu’elle voulait obtenir d’une enqu\u00eate.<\/p>\n
\u00ab \u00c9tant donn\u00e9 la trag\u00e9die qu’elle avait travers\u00e9e, c’\u00e9tait une contribution remarquable \u00e0 la vie publique qu’elle a accomplie pendant de nombreuses ann\u00e9es \u00bb, a d\u00e9clar\u00e9 Sir Rob.<\/p>\n
Il a \u00e9galement dit que la fa\u00e7on dont certains m\u00e9decins parlaient de M. R \u00e9tait \u00ab stup\u00e9fiante \u00bb.<\/p>\n
M. R a \u00e9t\u00e9 trouv\u00e9 inconscient au Linden Centre en d\u00e9cembre 2008 et est d\u00e9c\u00e9d\u00e9 par la suite. Sir Rob Behrens a conclu qu’il avait \u00e9t\u00e9 abandonn\u00e9 \u00e0 plusieurs reprises par ceux qui le soignaient.<\/p>\n
\u00ab Certains cliniciens ont \u00e9t\u00e9 interrog\u00e9s apr\u00e8s sa mort, et ils avaient une approche tr\u00e8s condescendante envers lui \u00bb, a-t-il d\u00e9clar\u00e9 lors de l’enqu\u00eate.<\/p>\n
\u00ab\u00a0Selon eux, [M. R] n’avait absolument aucun probl\u00e8me de sant\u00e9 mentale et il avait \u00e9t\u00e9 admis parce qu’il cherchait un endroit o\u00f9 vivre \u00e9tant donn\u00e9 qu’il \u00e9tait sans abri. C’est stup\u00e9fiant.\u00a0\u00bb<\/p>\n
Dans un rapport intitul\u00e9 \u00ab\u00a0Confiance bris\u00e9e\u00a0\u00bb, publi\u00e9 en 2023, Sir Rob a mentionn\u00e9 qu’il y avait plus d’une douzaine de r\u00e9gulateurs de la sant\u00e9 et des soins jouant des r\u00f4les importants dans la s\u00e9curit\u00e9 des patients.<\/p>\n
\u00ab Les dirigeants politiques ont cr\u00e9\u00e9 un paysage confus d’organisations, souvent en r\u00e9action instinctive aux crises de s\u00e9curit\u00e9 des patients \u00bb, indique le rapport.<\/p>\n
Sir Rob a accept\u00e9 une suggestion qui lui a \u00e9t\u00e9 faite par Nicholas Griffin KC, avocat principal de l’enqu\u00eate, selon laquelle certains incidents \u00ab\u00a0passent entre les mailles du filet\u00a0\u00bb en raison de la complexit\u00e9 du processus de plaintes et ne sont donc pas investigu\u00e9s.<\/p>\n
\u00ab Il y a beaucoup de gens qui ne savent tout simplement pas o\u00f9 aller \u00bb, a d\u00e9clar\u00e9 Sir Rob.<\/p>\n
\u00ab\u00a0Actuellement, je n’ai pas confiance que les gens fassent confiance au syst\u00e8me parce qu’ils ne savent pas o\u00f9 aller lorsqu’ils veulent d\u00e9poser une plainte.\u00a0\u00bb<\/p>\n
Sir Rob a d\u00e9clar\u00e9 que l’Essex n’\u00e9tait \u00ab\u00a0pas exceptionnel\u00a0\u00bb et que les probl\u00e8mes qu’il y avait d\u00e9couverts pouvaient \u00e9galement \u00eatre observ\u00e9s ailleurs.<\/p>\n
\u00ab L’absence de leadership\u2026 la communication inefficace avec les patients, les probl\u00e8mes de s\u00e9curit\u00e9 li\u00e9s aux points de ligature\u2026 et l’absence de formation et de d\u00e9veloppement – ce sont encore des probl\u00e8mes que le NHS doit aborder de mani\u00e8re g\u00e9n\u00e9rale, pas seulement dans l’Essex \u00bb, a-t-il d\u00e9clar\u00e9.<\/p>\n
L’ancien m\u00e9diateur a \u00e9galement d\u00e9clar\u00e9 lors de l’enqu\u00eate qu’il avait \u00e9t\u00e9 emp\u00each\u00e9 d’enqu\u00eater sur un nombre important de d\u00e9c\u00e8s en raison d’une \u00ab\u00a0limitation s\u00e9rieuse\u00a0\u00bb des pouvoirs de son bureau.<\/p>\n
Sir Rob Behrens a expliqu\u00e9 que l’ombudsman ne pouvait enqu\u00eater qu’\u00e0 la suite d’une plainte, mais que, pour des raisons compr\u00e9hensibles de deuil ou de traumatisme, de nombreuses familles dans l’Essex ne portaient pas plainte apr\u00e8s le d\u00e9c\u00e8s de leurs proches.<\/p>\n
Sir Rob a d\u00e9clar\u00e9 que si le m\u00e9diateur avait le pouvoir de prendre l’initiative, \u00ab\u00a0la r\u00e9solution de ces probl\u00e8mes tragiques aurait pu \u00eatre acc\u00e9l\u00e9r\u00e9e de mani\u00e8re tr\u00e8s significative\u00a0\u00bb.<\/p>\n
Le directeur g\u00e9n\u00e9ral de l’EPUT, Paul Scott, a pr\u00e9sent\u00e9 ses excuses pour les d\u00e9c\u00e8s survenus sous la responsabilit\u00e9 de son \u00e9tablissement.<\/p>\n
Il a dit : \u00ab Au fur et \u00e0 mesure que l’enqu\u00eate progresse, il y aura de nombreux t\u00e9moignages de personnes qui \u00e9taient tr\u00e8s aim\u00e9es et qui ont manqu\u00e9 au cours des 24 derni\u00e8res ann\u00e9es, et je tiens \u00e0 exprimer mes sinc\u00e8res condol\u00e9ances pour leur perte. \u00bb<\/p>\n
L’enqu\u00eate Lampard entendra des t\u00e9moignages au cours de plusieurs sessions jusqu’en juillet 2026, et le rapport de la baronne Lampard devrait \u00eatre publi\u00e9 en 2027.<\/p>\n
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