La police a ouvert une enqu\u00eate sur les d\u00e9c\u00e8s de patients apr\u00e8s des op\u00e9rations cardiaques dans un h\u00f4pital du NHS, a appris la BBC.<\/p>\n
Des documents que nous avons consult\u00e9s sugg\u00e8rent que des patients ont subi des pr\u00e9judices \u00e9vitables – et que, dans certains cas, leurs certificats de d\u00e9c\u00e8s n’ont pas r\u00e9v\u00e9l\u00e9 que la proc\u00e9dure avait contribu\u00e9 \u00e0 leur d\u00e9c\u00e8s.<\/p>\n
L’op\u00e9ration d’une femme \u00e0 l’h\u00f4pital de Castle Hill pr\u00e8s de Hull – qui n’aurait pas d\u00fb durer plus de deux heures – a \u00e9t\u00e9 qualifi\u00e9e de \u00ab\u00a0d\u00e9sastre\u00a0\u00bb par un m\u00e9decin.<\/p>\n
Elle a pass\u00e9 six heures en chirurgie et a perdu cinq litres de sang, le tout sous anesth\u00e9sie locale.<\/p>\n
Mais rien de tout cela n’a \u00e9t\u00e9 mentionn\u00e9 sur son certificat de d\u00e9c\u00e8s, qui indiquait qu’elle \u00e9tait d\u00e9c\u00e9d\u00e9e d’une pneumonie. Sa famille n’a pas non plus \u00e9t\u00e9 inform\u00e9e de ce qui s’\u00e9tait pass\u00e9.<\/p>\n
L’organisme du NHS qui g\u00e8re Castle Hill, le Humber Health Care Partnership, a d\u00e9clar\u00e9 \u00e0 la BBC qu’il avait mis en \u0153uvre les am\u00e9liorations sugg\u00e9r\u00e9es par le Royal College of Physicians (RCP). Dans un communiqu\u00e9, il a indiqu\u00e9 qu’il \u00e9tait pr\u00eat \u00e0 r\u00e9pondre directement \u00e0 toutes les questions des familles des patients.<\/p>\n
La police de Humberside a d\u00e9clar\u00e9 qu’une enqu\u00eate \u00e9tait \u00ab\u00a0\u00e0 un stade tr\u00e8s pr\u00e9liminaire\u00a0\u00bb et qu’aucune arrestation n’avait \u00e9t\u00e9 effectu\u00e9e.<\/p>\n
Les documents soul\u00e8vent des inqui\u00e9tudes concernant les soins re\u00e7us par 11 patients lors d’une implantation de valve aortique par cath\u00e9ter (TAVI – Transcatheter Aortic Valve Implant), une proc\u00e9dure visant \u00e0 remplacer une valve endommag\u00e9e dans le c\u0153ur, similaire \u00e0 la pose d’un stent.<\/p>\n
Le taux de mortalit\u00e9 li\u00e9 \u00e0 la TAVI dans le d\u00e9partement \u00e9tait \u00e0 l’\u00e9poque trois fois sup\u00e9rieur \u00e0 la moyenne britannique, ce dont les patients et les familles n’\u00e9taient \u00e9galement pas inform\u00e9s.<\/p>\n
Les pr\u00e9occupations du personnel au sein de l’h\u00f4pital ont conduit les responsables \u00e0 commander plusieurs examens, mais aucun n’a \u00e9t\u00e9 rendu public. En 2020, le RCP a \u00e9t\u00e9 sollicit\u00e9 pour \u00e9valuer l’ensemble du service de cardiologie, dans lequel l’\u00e9quipe TAVI op\u00e9rait, y compris deux des d\u00e9c\u00e8s li\u00e9s au TAVI.<\/p>\n
Ce rapport, achev\u00e9 en 2021, a conduit \u00e0 un deuxi\u00e8me examen men\u00e9 par les consultants IQ4U, qui a recommand\u00e9 un troisi\u00e8me examen de l’ensemble des 11 d\u00e9c\u00e8s, \u00e9galement r\u00e9alis\u00e9 par le Royal College et termin\u00e9 d\u00e9but 2024.<\/p>\n
La BBC a re\u00e7u des copies des trois enqu\u00eates. Les familles des patients n’ont d\u00e9couvert leur existence que lorsque nous les avons contact\u00e9es.<\/p>\n
En 2021 \u00e9galement, sept cardiologues ont \u00e9crit qu’ils \u00e9taient \u00ab\u00a0tr\u00e8s pr\u00e9occup\u00e9s par la s\u00e9curit\u00e9 et la transparence du service TAVI\u00a0\u00bb dans une lettre adress\u00e9e au directeur de l’h\u00f4pital. Cela faisait suite au d\u00e9c\u00e8s, en moins de six mois, de quatre des 11 patients.<\/p>\n
Utilis\u00e9e \u00e0 la place de la chirurgie \u00e0 c\u0153ur ouvert, la proc\u00e9dure TAVI consiste \u00e0 ins\u00e9rer une nouvelle valve par un cath\u00e9ter \u00e0 travers un vaisseau sanguin, souvent dans l’aine. Le cath\u00e9ter guide la nouvelle valve jusqu’au c\u0153ur et remplace celle qui est endommag\u00e9e.<\/p>\n
La proc\u00e9dure, qui dure g\u00e9n\u00e9ralement entre une et deux heures, est habituellement r\u00e9alis\u00e9e sous anesth\u00e9sie locale et est principalement effectu\u00e9e sur des patients \u00e2g\u00e9s.<\/p>\n
Dorothy Readhead, de Driffield, est all\u00e9e \u00e0 Castle Hill pour subir une TAVI \u00e0 l’\u00e9t\u00e9 2020. \u00c2g\u00e9e de 87 ans, membre active de son \u00e9glise locale et passionn\u00e9e de jardinage, elle souffrait de crises d’essoufflement que les m\u00e9decins avaient attribu\u00e9es \u00e0 une maladie cardiaque.<\/p>\n
Consid\u00e9r\u00e9e comme inapte \u00e0 subir une chirurgie \u00e0 c\u0153ur ouvert, Mme Readhead \u00e9tait d\u00e9sireuse d’opter pour la proc\u00e9dure moins invasive. \u00ab\u00a0Elle pensait que cela lui offrirait une [meilleure] qualit\u00e9 de vie\u00a0\u00bb, d\u00e9clare sa fille, Christine Rymer.<\/p>\n
Mais l’op\u00e9ration a mal tourn\u00e9.<\/p>\n
Les soins re\u00e7us par Mme Readhead faisaient partie des deux examens du RCP r\u00e9alis\u00e9s pour le compte du groupe hospitalier.<\/p>\n
Les v\u00e9rifications pr\u00e9op\u00e9ratoires avaient indiqu\u00e9 que le c\u00f4t\u00e9 gauche de Mme Readhead devait \u00eatre utilis\u00e9 pour la TAVI, car son c\u00f4t\u00e9 droit pr\u00e9sentait des obstructions dues \u00e0 des art\u00e8res calcifi\u00e9es.<\/p>\n
Le fabricant du dispositif TAVI qui devait \u00eatre implant\u00e9 avait \u00e9galement r\u00e9dig\u00e9 un rapport technique indiquant clairement que l’acc\u00e8s par l’art\u00e8re droite du patient \u00e9tait inappropri\u00e9.<\/p>\n
Le jour de l’op\u00e9ration, cependant, les m\u00e9decins charg\u00e9s de la TAVI sont entr\u00e9s par erreur par la jambe droite de Mme Readhead. En r\u00e9alisant leur erreur, ils ont pris un moment pour r\u00e9fl\u00e9chir \u00e0 leurs options, mais ont d\u00e9cid\u00e9 de continuer – malgr\u00e9 le fait que l’intervention \u00e9tait programm\u00e9e et non une op\u00e9ration d’urgence.<\/p>\n
Ils ont tent\u00e9 de d\u00e9ployer le TAVI trois fois.<\/p>\n
Les efforts r\u00e9p\u00e9t\u00e9s ont entra\u00een\u00e9 une d\u00e9chirure importante de l’art\u00e8re f\u00e9morale de Mme Readhead, un vaisseau sanguin majeur. \u00c0 ce stade, elle \u00e9tait sur la table d’op\u00e9ration depuis six heures, avait perdu cinq litres de sang et \u00e9tait rest\u00e9e \u00e9veill\u00e9e tout au long de l’intervention.<\/p>\n
Les soins de Mme Readhead ont \u00e9t\u00e9 \u00ab jug\u00e9s m\u00e9diocres \u00bb par le RCP dans son rapport de 2021. Cela a \u00e9t\u00e9 conclu en raison de l’utilisation d’un \u00ab site d’acc\u00e8s inappropri\u00e9 \u00bb lors d’une proc\u00e9dure, ce qui a \u00ab malheureusement entra\u00een\u00e9 une complication vasculaire \u00e9vitable \u00bb.<\/p>\n
Les d\u00e9cisions de l’\u00e9quipe TAVI \u00ab\u00a0ont conduit \u00e0 un d\u00e9sastre pour ce patient\u00a0\u00bb, a \u00e9crit un anesth\u00e9siste appel\u00e9 en renfort pour sauver la situation, deux jours apr\u00e8s l’op\u00e9ration, dans un courriel consult\u00e9 par la BBC.<\/p>\n
Il l’a d\u00e9crit comme \u00ab un changement de plan sans \u00e9valuer les risques par rapport aux b\u00e9n\u00e9fices pour le patient, mais avec une approche du type ‘on essaie quand m\u00eame’ \u00bb.<\/p>\n
Le Dr Thanjavur Bragadeesh, alors directeur clinique de l’unit\u00e9 cardiaque, a sugg\u00e9r\u00e9 que le cas soit d\u00e9clar\u00e9 comme un incident grave (IG) lorsqu’il en a \u00e9t\u00e9 inform\u00e9 quelques jours plus tard. Cela impliquerait une enqu\u00eate compl\u00e8te par l’h\u00f4pital.<\/p>\n
Mais cette suggestion a \u00e9t\u00e9 initialement rejet\u00e9e par le chirurgien vasculaire qui faisait partie de l’\u00e9quipe TAVI.<\/p>\n
\u00ab Il s’agissait de complications reconnues qui \u00e9taient anticip\u00e9es comme pr\u00e9sentant un risque significatif… L’objectif de la [prochaine] r\u00e9union est de c\u00e9l\u00e9brer et de renforcer ce qui a bien fonctionn\u00e9 \u00bb, a-t-il \u00e9crit dans un courriel.<\/p>\n
Le chef de l’\u00e9quipe TAVI a acquiesc\u00e9, r\u00e9pondant que c’\u00e9tait \u00ab\u00a0une complication malheureuse mais bien connue\u00a0\u00bb.<\/p>\n
L’h\u00f4pital a toutefois enqu\u00eat\u00e9 sur le cas de Mme Readhead en tant qu’incident grave. Bien qu’il ait \u00e9t\u00e9 not\u00e9 que son d\u00e9c\u00e8s, survenu une semaine apr\u00e8s l’op\u00e9ration, offrait des domaines d’apprentissage, \u00ab\u00a0ceux-ci n’auraient pas emp\u00each\u00e9 l’incident de se produire\u00a0\u00bb. Il a conclu que l’\u00e9quipe avait \u00ab\u00a0travaill\u00e9 de mani\u00e8re collaborative et efficace\u00a0\u00bb.<\/p>\n
Cette conclusion a \u00e9t\u00e9 partag\u00e9e avec la famille de Mme Readhead, sans mention de l’avertissement du fabricant du TAVI ni de l’\u00e9chec du d\u00e9ploiement de l’appareil lors de trois tentatives.<\/p>\n
L’acte de d\u00e9c\u00e8s de Mme Readhead ne mentionne pas non plus la proc\u00e9dure.<\/p>\n
La cause de son d\u00e9c\u00e8s est indiqu\u00e9e comme \u00e9tant une \u00ab pneumonie nosocomiale et une st\u00e9nose aortique s\u00e9v\u00e8re \u00bb – la condition que l’h\u00f4pital tentait de traiter.<\/p>\n
Cependant, le deuxi\u00e8me examen du RCP en 2024 \u00e9tait fortement en d\u00e9saccord avec la formulation de l’acte de d\u00e9c\u00e8s.<\/p>\n
\u00ab La blessure vasculaire survenue lors de la proc\u00e9dure TAVI aurait d\u00fb \u00eatre d\u00e9taill\u00e9e, car elle a conduit au d\u00e9c\u00e8s du patient \u00bb, indique-t-il.<\/p>\n
La fille de Mme Readhead dit qu’elle n’avait aucune id\u00e9e de ce que sa m\u00e8re avait endur\u00e9 jusqu’\u00e0 ce que la BBC lui montre la documentation.<\/p>\n
\u00ab Rien de tout cela ne nous a \u00e9t\u00e9 dit. Rien du tout \u00bb, d\u00e9clare Christine Rymer. \u00ab On a juste l’impression que maman \u00e9tait un cobaye, ce qui n’est pas agr\u00e9able \u00e0 imaginer. \u00bb<\/p>\n
L’examen de 2024 a port\u00e9 sur le d\u00e9c\u00e8s de 11 patients au total – sept femmes et quatre hommes ayant tous subi des proc\u00e9dures TAVI, y compris Mme Readhead. Dix d\u00e9c\u00e8s sont survenus entre octobre 2019 et mars 2022 – l’autre est survenu en mai 2023.<\/p>\n
Les conclusions de l’examen comprenaient :<\/p>\n
La BBC a \u00e9galement consult\u00e9 la lettre de 2021 des cardiologues \u00ab\u00a0tr\u00e8s pr\u00e9occup\u00e9s\u00a0\u00bb adress\u00e9e au directeur g\u00e9n\u00e9ral de l’h\u00f4pital, Chris Long, et au m\u00e9decin-chef, le Dr Purva Makani.<\/p>\n
En mettant en avant un d\u00e9c\u00e8s survenu cette ann\u00e9e-l\u00e0, les consultants ont d\u00e9clar\u00e9 avoir \u00e9t\u00e9 \u00ab\u00a0alarm\u00e9s de lire\u00a0\u00bb que le coroner n’avait pas \u00e9t\u00e9 inform\u00e9 d’une complication grave survenue pendant l’op\u00e9ration, la cause du d\u00e9c\u00e8s ayant \u00e9t\u00e9 enregistr\u00e9e comme une crise cardiaque.<\/p>\n
Le Dr Bragadeesh, qui \u00e9tait l’un des signataires, d\u00e9clare qu’il pense que le service TAVI \u00e0 Castle Hill aurait d\u00fb \u00eatre suspendu \u00e0 ce moment-l\u00e0, car le taux de mortalit\u00e9 \u00e9tait tr\u00e8s \u00e9lev\u00e9 par rapport \u00e0 la plupart des autres h\u00f4pitaux du Royaume-Uni.<\/p>\n
L’ancien p\u00eacheur Brian Hunter, de Grimsby, \u00e9tait un autre des 11 patients d\u00e9c\u00e9d\u00e9s. Sa famille dit qu’il avait confiance dans le NHS, bien qu’il se rende rarement chez le m\u00e9decin.<\/p>\n
Il vivait selon la maxime qu’un \u00ab curry \u00e9pic\u00e9 ou un parac\u00e9tamol \u00bb gu\u00e9rirait tous les maux – et \u00ab si cela ne fonctionnait pas, on faisait avec \u00bb, selon sa fille, Tracy Fisher.<\/p>\n
Son diagnostic de probl\u00e8me cardiaque, \u00e0 l’\u00e2ge de 83 ans, a donc choqu\u00e9 ses quatre filles. Mais elles et Brian ont \u00e9t\u00e9 rassur\u00e9s qu’une proc\u00e9dure TAVI lui permettrait bient\u00f4t de reprendre le jardinage et de cuisiner ses r\u00f4tis du dimanche.<\/p>\n
Cependant, il y avait \u00ab\u00a0un manque d’urgence\u00a0\u00bb pour le traiter, selon l’examen du RCP de 2024 – et au moment o\u00f9 il a subi l’op\u00e9ration, en octobre 2021, il \u00e9tait \u00ab\u00a0un cas \u00e0 haut risque… avec un risque accru de complications et peu de marge d’erreur\u00a0\u00bb.<\/p>\n
Le comit\u00e9 d’examen a conclu que l’\u00e9quipe TAVI avait commis des erreurs techniques, ne parvenant pas \u00e0 d\u00e9ployer correctement le dispositif, ce qui a ensuite permis au sang de refluer dans le c\u0153ur.<\/p>\n
M. Hunter n’a pas surv\u00e9cu \u00e0 l’op\u00e9ration – le Coll\u00e8ge royal a qualifi\u00e9 ses soins de \u00ab\u00a0tr\u00e8s m\u00e9diocres\u00a0\u00bb. Ses filles – tout comme la famille de Dorothy Readhead – n’avaient aucune id\u00e9e de ce qui s’\u00e9tait pass\u00e9 pendant son op\u00e9ration jusqu’\u00e0 ce que nous leur montrions le rapport.<\/p>\n
\u00ab On nous a fait croire que papa avait eu une crise cardiaque sur la table d’op\u00e9ration et qu’il \u00e9tait malheureusement d\u00e9c\u00e9d\u00e9 \u00bb, a d\u00e9clar\u00e9 Mme Fisher. \u00ab D\u00e9couvrir trois ans plus tard que la v\u00e9ritable cause du d\u00e9c\u00e8s de votre p\u00e8re n’\u00e9tait pas celle annonc\u00e9e est une v\u00e9ritable torture. \u00bb<\/p>\n
\u00ab\u00a0Je ressens \u00e9galement de la col\u00e8re, tout comme le reste de la famille, que [l’h\u00f4pital] ait menti de mani\u00e8re aussi scandaleuse. \u00c0 aucun moment, nous ne trouvons cela acceptable. Ce n’est tout simplement pas le cas.\u00a0\u00bb<\/p>\n
Apr\u00e8s avoir exprim\u00e9 des pr\u00e9occupations concernant le cas de Mme Readhead en 2020, le Dr Bragadeesh a \u00e9t\u00e9 invit\u00e9 \u00e0 quitter son poste de directeur clinique du service de cardiologie de l’h\u00f4pital de Castle Hill dans le cadre d’une r\u00e9organisation plus large de la direction.<\/p>\n
Lorsque la justification de la r\u00e9organisation a \u00e9t\u00e9 remise en question, le trust a demand\u00e9 au RCP de mener son examen de 2021, y compris d’\u00e9valuer si la d\u00e9cision de changer l’\u00e9quipe de direction et son r\u00f4le \u00e9tait correcte.<\/p>\n
\u00c0 l’\u00e9poque, le RCP a constat\u00e9 qu’il y avait de mauvaises relations de travail au sein du d\u00e9partement de cardiologie, les examinateurs ajoutant qu’ils \u00ab\u00a0reconnaissent positivement la d\u00e9cision de renoncer aux r\u00f4les de leadership en cardiologie\u00a0\u00bb.<\/p>\n
Le Dr Bragadeesh a continu\u00e9 \u00e0 travailler \u00e0 Castle Hill mais a port\u00e9 l’affaire devant un tribunal du travail.<\/p>\n
En d\u00e9cembre 2023, le tribunal a rejet\u00e9 trois de ses 29 plaintes et a d\u00e9clar\u00e9 que les 26 restantes \u00e9taient prescrites, concluant qu’il aurait d\u00fb d\u00e9poser son affaire plus t\u00f4t.<\/p>\n
Il travaille maintenant dans un autre \u00e9tablissement du NHS. Il affirme que les d\u00e9faillances identifi\u00e9es dans l’examen de 2024 du Royal College of Physicians \u00ab montrent que j’avais raison de soulever des inqui\u00e9tudes concernant la proc\u00e9dure TAVI \u00bb.<\/p>\n
Le Humber Health Care Partnership – qui g\u00e8re Castle Hill via le Hull University Teaching Hospitals NHS Trust (HUTH) – a d\u00e9clar\u00e9 dans un communiqu\u00e9 : \u00ab Nous comprenons que les familles puissent avoir des questions et nous sommes heureux d’y r\u00e9pondre directement. \u00bb<\/p>\n
Il est indiqu\u00e9 qu’\u00e0 la suite d’un examen en 2021, le RCP a conclu que le service TAVI \u00e9tait essentiel pour la r\u00e9gion, mais a pr\u00e9cis\u00e9 que la conception du service devait \u00eatre revue et faire l’objet d’investissements.<\/p>\n
\u00ab Le rapport proposait plusieurs actions pour am\u00e9liorer la situation, et nous avons mis en \u0153uvre toutes ces actions depuis qu’il nous a \u00e9t\u00e9 communiqu\u00e9 \u00bb, a-t-il d\u00e9clar\u00e9.<\/p>\n
Il a d\u00e9clar\u00e9 que ses services conservaient la confiance de l’inspecteur de la sant\u00e9, la Commission de la qualit\u00e9 des soins.<\/p>\n
Le trust a ajout\u00e9 que trois examens externes distincts avaient \u00e9t\u00e9 r\u00e9alis\u00e9s \u00ab\u00a0et ont montr\u00e9 que les taux de mortalit\u00e9 associ\u00e9s au TAVI sont similaires aux taux de mortalit\u00e9 nationaux sur une p\u00e9riode de quatre ans\u00a0\u00bb.<\/p>\n
Les donn\u00e9es de mortalit\u00e9 qu’elle a partag\u00e9es avec la BBC indiquent que l’unit\u00e9 reste au-dessus de la moyenne nationale du Royaume-Uni.<\/p>\n
Reportage suppl\u00e9mentaire par Tara Mewawalla<\/p>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":"
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