Un nouveau-né est décédé en raison de la grave négligence de trois sages-femmes à fournir des soins médicaux de base, a conclu un coroner.
Ida Lock est née au Royal Lancaster Infirmary (RLI) le 9 novembre 2019, mais elle est décédée une semaine plus tard après avoir subi une grave lésion cérébrale due à un manque d’oxygène.
Après une enquête de cinq semaines au Preston County Hall, le coroner James Adeley a conclu que le décès d’Ida avait été causé par l’incapacité des sages-femmes à accoucher le nourrisson « de toute urgence alors qu’il était évident qu’elle était en détresse » et aggravé par « l’échec totalement incompétent de la sage-femme principale à fournir une réanimation néonatale de base ».
Il a dit qu’il y avait eu huit occasions manquées « de modifier le cours clinique d’Ida ».
L’enquête a révélé qu’Ida avait été transférée à l’unité de soins intensifs néonatals de l’hôpital Royal Preston, où elle est décédée le 16 novembre 2019.
L’audience a précédemment entendu qu’un rapport d’avril 2020 de l’Independent Healthcare Safety Investigation Branch (HSIB) avait identifié de nombreuses défaillances dans les soins apportés à Ida, qui avaient contribué à son décès.
La critique a indiqué que les sages-femmes n’ont pas réussi à identifier un rythme cardiaque fœtal anormalement lent après que la mère d’Ida, Sarah Robinson, se soit présentée en début de travail.
Après la naissance d’Ida, la réanimation a été inefficace, a conclu le HSIB.
Cependant, une « analyse des causes profondes » interne antérieure réalisée par l’hôpital en janvier 2020 n’a relevé aucun problème et a salué la « grande cohésion et communication » démontrées par le personnel dans la salle d’accouchement.
Après avoir lu les rapports contrastants « comme le jour et la nuit », les parents d’Ida, Mme Robinson et Ryan Lock, ont déposé une plainte auprès de l’University Hospitals of Morecambe Bay NHS Foundation Trust (UHMBT), qui gère l’hôpital.
En rendant ses conclusions, le Dr Adeley a déclaré : « Ida était une enfant normale dont la mort a été causée par un manque d’oxygène lors de son accouchement, dû à la grave défaillance des trois sages-femmes présentes qui n’ont pas fourni les soins médicaux de base nécessaires pour accoucher Ida de toute urgence alors qu’il était évident qu’elle était en détresse. »
Et il a noté que sa mort a été causée par l’incapacité « totalement incompétente » de la sage-femme principale à fournir une réanimation néonatale de base au cours des trois premières minutes et demie de sa vie.
Il a dit que cela avait en outre contribué aux lésions cérébrales du nourrisson.
Le coroner principal a également critiqué l’enquête de l’hôpital sur la mort d’Ida, la qualifiant de « réquisitoire accablant contre un système inefficace, dysfonctionnel et insensible qui a échoué cette famille à chaque occasion ».
UHMBT a fait l’objet d’un rapport accablant en 2015 qui a révélé un « mélange mortel » de problèmes dans une autre de ses unités de maternité à l’hôpital général de Furness, entraînant la mort évitable de 11 bébés et d’une mère entre 2004 et 2013.
L’enquête sur la baie de Morecambe, présidée par le Dr Bill Kirkup, a révélé une série de défaillances « à tous les niveaux », allant de l’unité elle-même à ceux responsables de la régulation et de la surveillance de l’organisme de gestion.
Reportage supplémentaire par PA Media.
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« Totalement incompétent »
