Un ancien médiateur de la santé a condamné les services de santé mentale pour leur gestion de deux jeunes hommes vulnérables qui sont décédés sous leur responsabilité.
Sir Rob Behrens, qui a été médiateur parlementaire et du service de santé (PHSO) de 2017 à 2024, s’est exprimé lors de l’enquête Lampard, qui examine les décès de plus de 2 000 personnes sous les services de santé mentale dans l’Essex sur une période de 24 ans.
Sir Rob a déclaré qu’il était « scandaleux » de voir comment l’Essex Partnership University NHS Foundation Trust (EPUT) avait failli dans ses soins à l’égard de Matthew Leahy, âgé de 20 ans, décédé en 2012, et d’un homme de 20 ans désigné sous le nom de M. R, décédé en 2008.
« C’était le Service national de santé à son pire, et il fallait le dénoncer », a déclaré Sir Rob.
Sir Rob a fait référence, lors de son audition, à plusieurs rapports établis pendant son mandat, y compris « Occasions Manquées », qui examinait les circonstances entourant les décès de M. Leahy et M. R.
M. Leahy a été retrouvé inconscient au Linden Centre de Chelmsford. Il avait signalé avoir été violé là-bas quelques jours avant sa mort.
Sir Rob a déclaré lors de l’enquête que le PHSO avait identifié « 19 cas de mauvaise administration » dans le dossier de M. Leahy par le North Essex Partnership University NHS Foundation Trust – un prédécesseur de l’EPUT – y compris que son plan de soins avait été falsifié.
L’ancien médiateur a déclaré qu’il y avait eu « un échec presque total de la direction de cet organisme, certainement avant sa fusion » avec le South Essex Partnership Trust pour devenir EPUT.
« C’était une mise en accusation du service de santé », a-t-il ajouté.
Sir Rob a rendu hommage à la mère de Matthew, Melanie Leahy, qui a mené une campagne pendant plus de dix ans pour obtenir une enquête publique, la qualifiant de « plaignante exemplaire ».
Elle était très bien préparée pour chaque réunion, elle était courtoise mais assurée. Elle savait ce qu’elle voulait obtenir d’une enquête.
« Étant donné la tragédie qu’elle avait traversée, c’était une contribution remarquable à la vie publique qu’elle a accomplie pendant de nombreuses années », a déclaré Sir Rob.
Il a également dit que la façon dont certains médecins parlaient de M. R était « stupéfiante ».
M. R a été trouvé inconscient au Linden Centre en décembre 2008 et est décédé par la suite. Sir Rob Behrens a conclu qu’il avait été abandonné à plusieurs reprises par ceux qui le soignaient.
« Certains cliniciens ont été interrogés après sa mort, et ils avaient une approche très condescendante envers lui », a-t-il déclaré lors de l’enquête.
« Selon eux, [M. R] n’avait absolument aucun problème de santé mentale et il avait été admis parce qu’il cherchait un endroit où vivre étant donné qu’il était sans abri. C’est stupéfiant. »
Dans un rapport intitulé « Confiance brisée », publié en 2023, Sir Rob a mentionné qu’il y avait plus d’une douzaine de régulateurs de la santé et des soins jouant des rôles importants dans la sécurité des patients.
« Les dirigeants politiques ont créé un paysage confus d’organisations, souvent en réaction instinctive aux crises de sécurité des patients », indique le rapport.
Sir Rob a accepté une suggestion qui lui a été faite par Nicholas Griffin KC, avocat principal de l’enquête, selon laquelle certains incidents « passent entre les mailles du filet » en raison de la complexité du processus de plaintes et ne sont donc pas investigués.
« Il y a beaucoup de gens qui ne savent tout simplement pas où aller », a déclaré Sir Rob.
« Actuellement, je n’ai pas confiance que les gens fassent confiance au système parce qu’ils ne savent pas où aller lorsqu’ils veulent déposer une plainte. »
Sir Rob a déclaré que l’Essex n’était « pas exceptionnel » et que les problèmes qu’il y avait découverts pouvaient également être observés ailleurs.
« L’absence de leadership… la communication inefficace avec les patients, les problèmes de sécurité liés aux points de ligature… et l’absence de formation et de développement – ce sont encore des problèmes que le NHS doit aborder de manière générale, pas seulement dans l’Essex », a-t-il déclaré.
L’ancien médiateur a également déclaré lors de l’enquête qu’il avait été empêché d’enquêter sur un nombre important de décès en raison d’une « limitation sérieuse » des pouvoirs de son bureau.
Sir Rob Behrens a expliqué que l’ombudsman ne pouvait enquêter qu’à la suite d’une plainte, mais que, pour des raisons compréhensibles de deuil ou de traumatisme, de nombreuses familles dans l’Essex ne portaient pas plainte après le décès de leurs proches.
Sir Rob a déclaré que si le médiateur avait le pouvoir de prendre l’initiative, « la résolution de ces problèmes tragiques aurait pu être accélérée de manière très significative ».
Le directeur général de l’EPUT, Paul Scott, a présenté ses excuses pour les décès survenus sous la responsabilité de son établissement.
Il a dit : « Au fur et à mesure que l’enquête progresse, il y aura de nombreux témoignages de personnes qui étaient très aimées et qui ont manqué au cours des 24 dernières années, et je tiens à exprimer mes sincères condoléances pour leur perte. »
L’enquête Lampard entendra des témoignages au cours de plusieurs sessions jusqu’en juillet 2026, et le rapport de la baronne Lampard devrait être publié en 2027.
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