La police a ouvert une enquête sur les décès de patients après des opérations cardiaques dans un hôpital du NHS, a appris la BBC.
Des documents que nous avons consultés suggèrent que des patients ont subi des préjudices évitables – et que, dans certains cas, leurs certificats de décès n’ont pas révélé que la procédure avait contribué à leur décès.
L’opération d’une femme à l’hôpital de Castle Hill près de Hull – qui n’aurait pas dû durer plus de deux heures – a été qualifiée de « désastre » par un médecin.
Elle a passé six heures en chirurgie et a perdu cinq litres de sang, le tout sous anesthésie locale.
Mais rien de tout cela n’a été mentionné sur son certificat de décès, qui indiquait qu’elle était décédée d’une pneumonie. Sa famille n’a pas non plus été informée de ce qui s’était passé.
L’organisme du NHS qui gère Castle Hill, le Humber Health Care Partnership, a déclaré à la BBC qu’il avait mis en œuvre les améliorations suggérées par le Royal College of Physicians (RCP). Dans un communiqué, il a indiqué qu’il était prêt à répondre directement à toutes les questions des familles des patients.
La police de Humberside a déclaré qu’une enquête était « à un stade très préliminaire » et qu’aucune arrestation n’avait été effectuée.
Les documents soulèvent des inquiétudes concernant les soins reçus par 11 patients lors d’une implantation de valve aortique par cathéter (TAVI – Transcatheter Aortic Valve Implant), une procédure visant à remplacer une valve endommagée dans le cœur, similaire à la pose d’un stent.
Le taux de mortalité lié à la TAVI dans le département était à l’époque trois fois supérieur à la moyenne britannique, ce dont les patients et les familles n’étaient également pas informés.
Les préoccupations du personnel au sein de l’hôpital ont conduit les responsables à commander plusieurs examens, mais aucun n’a été rendu public. En 2020, le RCP a été sollicité pour évaluer l’ensemble du service de cardiologie, dans lequel l’équipe TAVI opérait, y compris deux des décès liés au TAVI.
Ce rapport, achevé en 2021, a conduit à un deuxième examen mené par les consultants IQ4U, qui a recommandé un troisième examen de l’ensemble des 11 décès, également réalisé par le Royal College et terminé début 2024.
La BBC a reçu des copies des trois enquêtes. Les familles des patients n’ont découvert leur existence que lorsque nous les avons contactées.
En 2021 également, sept cardiologues ont écrit qu’ils étaient « très préoccupés par la sécurité et la transparence du service TAVI » dans une lettre adressée au directeur de l’hôpital. Cela faisait suite au décès, en moins de six mois, de quatre des 11 patients.
Utilisée à la place de la chirurgie à cœur ouvert, la procédure TAVI consiste à insérer une nouvelle valve par un cathéter à travers un vaisseau sanguin, souvent dans l’aine. Le cathéter guide la nouvelle valve jusqu’au cœur et remplace celle qui est endommagée.
La procédure, qui dure généralement entre une et deux heures, est habituellement réalisée sous anesthésie locale et est principalement effectuée sur des patients âgés.
Dorothy Readhead, de Driffield, est allée à Castle Hill pour subir une TAVI à l’été 2020. Âgée de 87 ans, membre active de son église locale et passionnée de jardinage, elle souffrait de crises d’essoufflement que les médecins avaient attribuées à une maladie cardiaque.
Considérée comme inapte à subir une chirurgie à cœur ouvert, Mme Readhead était désireuse d’opter pour la procédure moins invasive. « Elle pensait que cela lui offrirait une [meilleure] qualité de vie », déclare sa fille, Christine Rymer.
Mais l’opération a mal tourné.
Les soins reçus par Mme Readhead faisaient partie des deux examens du RCP réalisés pour le compte du groupe hospitalier.
Les vérifications préopératoires avaient indiqué que le côté gauche de Mme Readhead devait être utilisé pour la TAVI, car son côté droit présentait des obstructions dues à des artères calcifiées.
Le fabricant du dispositif TAVI qui devait être implanté avait également rédigé un rapport technique indiquant clairement que l’accès par l’artère droite du patient était inapproprié.
Le jour de l’opération, cependant, les médecins chargés de la TAVI sont entrés par erreur par la jambe droite de Mme Readhead. En réalisant leur erreur, ils ont pris un moment pour réfléchir à leurs options, mais ont décidé de continuer – malgré le fait que l’intervention était programmée et non une opération d’urgence.
Ils ont tenté de déployer le TAVI trois fois.
Les efforts répétés ont entraîné une déchirure importante de l’artère fémorale de Mme Readhead, un vaisseau sanguin majeur. À ce stade, elle était sur la table d’opération depuis six heures, avait perdu cinq litres de sang et était restée éveillée tout au long de l’intervention.
Les soins de Mme Readhead ont été « jugés médiocres » par le RCP dans son rapport de 2021. Cela a été conclu en raison de l’utilisation d’un « site d’accès inapproprié » lors d’une procédure, ce qui a « malheureusement entraîné une complication vasculaire évitable ».
Les décisions de l’équipe TAVI « ont conduit à un désastre pour ce patient », a écrit un anesthésiste appelé en renfort pour sauver la situation, deux jours après l’opération, dans un courriel consulté par la BBC.
Il l’a décrit comme « un changement de plan sans évaluer les risques par rapport aux bénéfices pour le patient, mais avec une approche du type ‘on essaie quand même’ ».
Le Dr Thanjavur Bragadeesh, alors directeur clinique de l’unité cardiaque, a suggéré que le cas soit déclaré comme un incident grave (IG) lorsqu’il en a été informé quelques jours plus tard. Cela impliquerait une enquête complète par l’hôpital.
Mais cette suggestion a été initialement rejetée par le chirurgien vasculaire qui faisait partie de l’équipe TAVI.
« Il s’agissait de complications reconnues qui étaient anticipées comme présentant un risque significatif… L’objectif de la [prochaine] réunion est de célébrer et de renforcer ce qui a bien fonctionné », a-t-il écrit dans un courriel.
Le chef de l’équipe TAVI a acquiescé, répondant que c’était « une complication malheureuse mais bien connue ».
L’hôpital a toutefois enquêté sur le cas de Mme Readhead en tant qu’incident grave. Bien qu’il ait été noté que son décès, survenu une semaine après l’opération, offrait des domaines d’apprentissage, « ceux-ci n’auraient pas empêché l’incident de se produire ». Il a conclu que l’équipe avait « travaillé de manière collaborative et efficace ».
Cette conclusion a été partagée avec la famille de Mme Readhead, sans mention de l’avertissement du fabricant du TAVI ni de l’échec du déploiement de l’appareil lors de trois tentatives.
L’acte de décès de Mme Readhead ne mentionne pas non plus la procédure.
La cause de son décès est indiquée comme étant une « pneumonie nosocomiale et une sténose aortique sévère » – la condition que l’hôpital tentait de traiter.
Cependant, le deuxième examen du RCP en 2024 était fortement en désaccord avec la formulation de l’acte de décès.
« La blessure vasculaire survenue lors de la procédure TAVI aurait dû être détaillée, car elle a conduit au décès du patient », indique-t-il.
La fille de Mme Readhead dit qu’elle n’avait aucune idée de ce que sa mère avait enduré jusqu’à ce que la BBC lui montre la documentation.
« Rien de tout cela ne nous a été dit. Rien du tout », déclare Christine Rymer. « On a juste l’impression que maman était un cobaye, ce qui n’est pas agréable à imaginer. »
L’examen de 2024 a porté sur le décès de 11 patients au total – sept femmes et quatre hommes ayant tous subi des procédures TAVI, y compris Mme Readhead. Dix décès sont survenus entre octobre 2019 et mars 2022 – l’autre est survenu en mai 2023.
Les conclusions de l’examen comprenaient :
La BBC a également consulté la lettre de 2021 des cardiologues « très préoccupés » adressée au directeur général de l’hôpital, Chris Long, et au médecin-chef, le Dr Purva Makani.
En mettant en avant un décès survenu cette année-là, les consultants ont déclaré avoir été « alarmés de lire » que le coroner n’avait pas été informé d’une complication grave survenue pendant l’opération, la cause du décès ayant été enregistrée comme une crise cardiaque.
Le Dr Bragadeesh, qui était l’un des signataires, déclare qu’il pense que le service TAVI à Castle Hill aurait dû être suspendu à ce moment-là, car le taux de mortalité était très élevé par rapport à la plupart des autres hôpitaux du Royaume-Uni.
L’ancien pêcheur Brian Hunter, de Grimsby, était un autre des 11 patients décédés. Sa famille dit qu’il avait confiance dans le NHS, bien qu’il se rende rarement chez le médecin.
Il vivait selon la maxime qu’un « curry épicé ou un paracétamol » guérirait tous les maux – et « si cela ne fonctionnait pas, on faisait avec », selon sa fille, Tracy Fisher.
Son diagnostic de problème cardiaque, à l’âge de 83 ans, a donc choqué ses quatre filles. Mais elles et Brian ont été rassurés qu’une procédure TAVI lui permettrait bientôt de reprendre le jardinage et de cuisiner ses rôtis du dimanche.
Cependant, il y avait « un manque d’urgence » pour le traiter, selon l’examen du RCP de 2024 – et au moment où il a subi l’opération, en octobre 2021, il était « un cas à haut risque… avec un risque accru de complications et peu de marge d’erreur ».
Le comité d’examen a conclu que l’équipe TAVI avait commis des erreurs techniques, ne parvenant pas à déployer correctement le dispositif, ce qui a ensuite permis au sang de refluer dans le cœur.
M. Hunter n’a pas survécu à l’opération – le Collège royal a qualifié ses soins de « très médiocres ». Ses filles – tout comme la famille de Dorothy Readhead – n’avaient aucune idée de ce qui s’était passé pendant son opération jusqu’à ce que nous leur montrions le rapport.
« On nous a fait croire que papa avait eu une crise cardiaque sur la table d’opération et qu’il était malheureusement décédé », a déclaré Mme Fisher. « Découvrir trois ans plus tard que la véritable cause du décès de votre père n’était pas celle annoncée est une véritable torture. »
« Je ressens également de la colère, tout comme le reste de la famille, que [l’hôpital] ait menti de manière aussi scandaleuse. À aucun moment, nous ne trouvons cela acceptable. Ce n’est tout simplement pas le cas. »
Après avoir exprimé des préoccupations concernant le cas de Mme Readhead en 2020, le Dr Bragadeesh a été invité à quitter son poste de directeur clinique du service de cardiologie de l’hôpital de Castle Hill dans le cadre d’une réorganisation plus large de la direction.
Lorsque la justification de la réorganisation a été remise en question, le trust a demandé au RCP de mener son examen de 2021, y compris d’évaluer si la décision de changer l’équipe de direction et son rôle était correcte.
À l’époque, le RCP a constaté qu’il y avait de mauvaises relations de travail au sein du département de cardiologie, les examinateurs ajoutant qu’ils « reconnaissent positivement la décision de renoncer aux rôles de leadership en cardiologie ».
Le Dr Bragadeesh a continué à travailler à Castle Hill mais a porté l’affaire devant un tribunal du travail.
En décembre 2023, le tribunal a rejeté trois de ses 29 plaintes et a déclaré que les 26 restantes étaient prescrites, concluant qu’il aurait dû déposer son affaire plus tôt.
Il travaille maintenant dans un autre établissement du NHS. Il affirme que les défaillances identifiées dans l’examen de 2024 du Royal College of Physicians « montrent que j’avais raison de soulever des inquiétudes concernant la procédure TAVI ».
Le Humber Health Care Partnership – qui gère Castle Hill via le Hull University Teaching Hospitals NHS Trust (HUTH) – a déclaré dans un communiqué : « Nous comprenons que les familles puissent avoir des questions et nous sommes heureux d’y répondre directement. »
Il est indiqué qu’à la suite d’un examen en 2021, le RCP a conclu que le service TAVI était essentiel pour la région, mais a précisé que la conception du service devait être revue et faire l’objet d’investissements.
« Le rapport proposait plusieurs actions pour améliorer la situation, et nous avons mis en œuvre toutes ces actions depuis qu’il nous a été communiqué », a-t-il déclaré.
Il a déclaré que ses services conservaient la confiance de l’inspecteur de la santé, la Commission de la qualité des soins.
Le trust a ajouté que trois examens externes distincts avaient été réalisés « et ont montré que les taux de mortalité associés au TAVI sont similaires aux taux de mortalité nationaux sur une période de quatre ans ».
Les données de mortalité qu’elle a partagées avec la BBC indiquent que l’unité reste au-dessus de la moyenne nationale du Royaume-Uni.
Reportage supplémentaire par Tara Mewawalla
