Un groupe hospitalier et un membre du personnel ont été reconnus coupables de manquements en matière de santé et de sécurité concernant le décès d’une jeune femme dans une unité de santé mentale.
Alice Figueiredo, 22 ans, était soignée à l’hôpital de Goodmayes, à l’est de Londres, lorsqu’elle s’est suicidée en juillet 2015, après avoir déjà fait de nombreuses tentatives similaires.
À l’issue d’un procès de sept mois à l’Old Bailey, un jury a conclu que le North East London Foundation NHS Trust (NELFT) et le responsable de service Benjamin Aninakwa n’avaient pas fait suffisamment pour empêcher Alice de se suicider.
Le trust a été acquitté de l’accusation plus grave d’homicide involontaire d’une entreprise, tandis qu’Aninakwa, 53 ans, de Grays dans l’Essex, a été acquitté de l’homicide involontaire par négligence grave.
Le jury a délibéré pendant 24 jours pour parvenir à tous les verdicts, établissant un record commun dans l’histoire de la justice britannique, selon le Crown Prosecution Service (CPS). Tant le trust qu’Aninakwa ont été condamnés en vertu de la loi sur la santé et la sécurité au travail.
C’était seulement la deuxième fois qu’un trust du NHS faisait face à une accusation d’homicide involontaire par négligence d’une entreprise.
S’adressant directement à la mère et au beau-père d’Alice après le verdict, le juge Richard Marks KC a déclaré qu’il ressortait clairement des preuves qu’elle était une jeune femme extrêmement spéciale et que « leur immense amour pour elle avait été très évident ».
Il a également dit qu’il espérait qu’ils sentaient que l’affaire avait été traitée de manière exhaustive et que cela apporterait « un certain réconfort ».
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Alice a été admise dans une unité de santé mentale à l’hôpital de Goodmayes à Ilford en février 2015.
Elle était sous étroite surveillance dans le service Hepworth, alors dirigé par Aninakwa.
Au cours des cinq mois précédant sa mort, elle a tenté de se suicider à 18 reprises en utilisant des sacs en plastique ou des sacs-poubelle, les prenant principalement dans les mêmes toilettes partagées, selon ce qui a été rapporté à l’Old Bailey.
L’hôpital avait précédemment reconnu le risque pour les patients de conserver des sacs-poubelle dans le service, et ceux-ci ont ensuite été retirés des chambres des patients.
Cependant, malgré les avertissements de la famille d’Alice, ils n’ont pas été retirés des toilettes communes, qui sont restées déverrouillées.
Le 7 juillet 2015, lors de sa 19e tentative, elle a mis fin à ses jours en utilisant un sac poubelle pris dans les toilettes.
Pendant le procès, les procureurs ont déclaré que non seulement Alice a pu s’automutiler à plusieurs reprises alors qu’elle était à l’hôpital, mais que ces incidents n’ont pas été correctement enregistrés ou évalués.
Le tribunal a également entendu qu’il y avait des préoccupations concernant les compétences de communication, d’efficacité, cliniques et de leadership d’Aninakwa.
La fiducie l’avait précédemment placé sous un plan d’amélioration de la performance pendant trois ans, qui s’est terminé en décembre 2014.
De plus, il y avait un fort roulement de personnel intérimaire dans le service, a entendu le tribunal.
La mère d’Alice, Jane Figueiredo, a décrit la « douleur intense » ressentie lorsqu’elle a appris la mort de sa fille, disant que c’était le moment où « toute votre vie change à jamais ».
Sa famille préfère se souvenir de la jeune femme intelligente, créative, musicale et drôle, qui, selon eux, était pleine de vie.
« Elle avait l’esprit le plus vif et le sens de l’humour le plus incroyable », a déclaré Mme Figueiredo.
« Elle pouvait me faire rire plus que quiconque au monde. Et cela me manque vraiment. »
Alice avait connu des périodes de dépression profonde depuis son adolescence et avait également développé des troubles alimentaires.
Elle a été admise à l’hôpital à plusieurs reprises et son état s’est toujours amélioré après le traitement, a déclaré sa famille.
Son beau-père, Max Figueiredo, a déclaré qu’il s’agissait de gérer sa maladie et de « faire confiance aux professionnels de santé pour prendre les bonnes décisions ».
Mme Figueiredo dit qu’elle a exprimé ses préoccupations concernant les soins de sa fille, verbalement et par écrit, à plusieurs reprises auprès de l’hôpital et de M. Aninakwa.
Après la mort d’Alice, elle a dit que la famille a trouvé très difficile d’obtenir des réponses sur ce qui s’était passé.
Pendant près d’une décennie, ils ont rassemblé des preuves et ont pressé à la fois la police et le CPS de prendre des mesures.
Après le verdict, Mme Figueiredo a déclaré : « Un animal blessé aurait reçu des soins plus sûrs, plus attentifs et plus compatissants chez le vétérinaire qu’Alice n’en a reçus dans cette unité. »
Les derniers mois de sa vie ont été un catalogue désastreux d’expériences déshumanisantes, parfois misérablement brutales, marquées par la négligence et souvent dépourvues de compassion, de vigilance et même d’humanité élémentaire.
« Il ne coûte pas plus cher aux hôpitaux du NHS et à leur personnel d’être aimables, compatissants et diligents dans l’exercice de leurs fonctions. »
NELFT est seulement le deuxième établissement du NHS en Angleterre à être accusé d’homicide involontaire par une personne morale, la seule poursuite précédente ayant été abandonnée après deux semaines.
Il était particulièrement difficile d’engager des poursuites pour homicide involontaire contre une grande organisation complexe, a déclaré Dr Victoria Roper, professeure associée à l’Université de Northumbria, qui étudie ce domaine du droit.
Cela était dû à leurs structures organisationnelles complexes, a déclaré le Dr Roper.
Les accusations d’homicide involontaire d’entreprise étaient « réservées aux pires manquements de gestion ayant conduit à la mort », a-t-elle déclaré.
Plus l’organisation est grande, plus il est difficile de démontrer que la haute direction a eu une « implication directe dans les événements ».
Cependant, elle a déclaré que les organismes publics, la police et le CPS suivraient de près cette affaire pour voir ce qui pourrait en être appris.
Le beau-père d’Alice, Max Figueiredo, a déclaré que l’affaire avait « fait bouger les choses ».
« Bien que nous soyons déçus de ne pas avoir atteint les accusations plus graves d’homicide involontaire par négligence grave et d’homicide involontaire d’entreprise dans cette affaire, nous sommes heureux d’avoir obtenu les verdicts de culpabilité pour non-respect des règles de santé et de sécurité », a-t-il déclaré.
Le jury ne peut fonder ses décisions que sur les preuves qui lui ont été présentées et sur la législation en vigueur.
« Cette décision leur a pris deux mois pour être prise. Nous avons besoin d’une modification de la loi pour permettre plus de clarté dans ces poursuites et fermer les échappatoires utilisées par les équipes de défense. »
Un porte-parole de NELFT a déclaré : « Nos pensées vont à la famille et aux proches d’Alice, qui l’ont perdue à un si jeune âge. Nous exprimons notre plus profonde sympathie pour la douleur et le chagrin qu’ils ont endurés ces 10 dernières années. »
« Nous réfléchirons au verdict et à ses implications, tant pour la confiance que pour les services de santé mentale de manière plus générale, alors que nous continuons à travailler au développement des services pour les communautés que nous servons. »
Les militants pour la santé mentale estiment que le cas d’Alice met en évidence les soins insuffisants que trop de patients en santé mentale reçoivent.
Lucy Schonegevel, directrice de la politique et de la pratique au sein de l’association caritative pour la santé mentale Rethink, a déclaré que c’était un « rappel dévastateur que nous n’avons pas encore un système de santé mentale adapté au XXIe siècle » et que « les gens s’attendent à être pris en charge et à être en sécurité » dans une unité de soins hospitaliers.
Mais elle a dit que l’association caritative était au courant de nombreux cas où les patients avaient été laissés pour compte.
La famille d’Alice estime que toute défaillance dans des cas comme le sien doit être transparente si l’on veut améliorer les soins de santé mentale, et elle affirme qu’elle continuera à militer en ce sens.
« Cela n’a jamais été une question de vengeance, a déclaré M. Figueiredo. Cela a toujours été une question de justice, de vérité et de responsabilité. C’est ce qui nous a motivés. »
Le trust a été reconnu coupable de ne pas avoir fourni des services de soins psychiatriques hospitaliers de manière à garantir que les personnes n’étant pas employées par lui, à savoir les patients, ne soient pas exposées à des risques pour leur santé ou leur sécurité.
Akinawa a été reconnu coupable de ne pas avoir pris des mesures raisonnables pour assurer la santé et la sécurité d’autres personnes affectées par ses actes ou omissions au travail.
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