Le triple meurtrier Valdo Calocane n’a pas été contraint de prendre ses médicaments antipsychotiques en partie parce qu’il n’aimait pas les aiguilles, a révélé un examen majeur de ses soins par le NHS.
Le détail a été publié dans un catalogue de défaillances identifié par un rapport indépendant, qui a révélé que « le système s’est trompé » avec Calocane, qui a poignardé à mort Barnaby Webber, Grace O’Malley-Kumar et Ian Coates à Nottingham en juin 2023.
Voici la traduction en français :
Il expliquait comment Calocane, atteint de schizophrénie paranoïde, n’avait eu aucun contact avec les services de santé mentale ou son médecin généraliste pendant environ neuf mois avant les meurtres – après avoir été libéré en raison de ses échecs répétés à s’engager avec eux.
La mère de M. Webber, Emma, a décrit le rapport comme un « spectacle d’horreur ».
En réponse, le gouvernement a réitéré son engagement à mener une enquête publique sur les attaques, avec des travaux en cours pour en établir la portée.
Le NHS a déclaré avoir pris la décision de publier le rapport dans son intégralité, conformément aux souhaits des familles, et « étant donné le niveau de détail déjà disponible dans le domaine public ».
L’examen indépendant, réalisé par Theemis Consulting, a étudié le traitement reçu par Calocane de la part de Nottinghamshire Healthcare NHS Foundation Trust avant les meurtres, ainsi que les interactions du NHS avec d’autres agences impliquées dans ses soins.
Les principales conclusions du rapport incluent :
L’affaire, qui a conduit à ce que Calocane soit condamné à une hospitalisation d’office en janvier 2024, a déclenché un certain nombre d’examens, y compris l’examen des homicides liés à la santé mentale, commandé par le NHS England.
Un autre, mené par l’Independent Office for Police Conduct (IOPC), examine à la fois la police du Leicestershire et celle du Nottinghamshire.
Une enquête sur le Crown Prosecution Service (CPS) a révélé que, bien que les procureurs aient eu raison d’accepter les plaidoyers d’homicide involontaire de Calocane en raison d’une responsabilité diminuée, ils auraient pu mieux gérer l’affaire.
Et en mai, un juge a statué que la peine de Calocane n’était pas excessivement clémente.
S’exprimant après la publication du nouveau rapport mercredi, Mme Webber a déclaré : « Cela a été un traumatisme supplémentaire, de l’horreur, de l’incrédulité et de la fureur – mais tout cela était anticipé et attendu par les trois familles. »
Elle a ajouté : « Cela nous laisse horrifiés, le cœur brisé, mais encore plus déterminés maintenant à nous assurer que cela soit pris en compte – que le gouvernement et les agences réagissent et écoutent correctement. »
Mme Webber a également révélé qu’elle avait été contactée par la famille de l’une des victimes de l’attaque au couteau à Southport.
« Il est très rare de pouvoir dire à quelqu’un ‘Je sais à quel point c’est terrible’ et de savoir que cette personne le sait vraiment », a-t-elle dit.
Dans une interview sur le programme Today de BBC Radio 4, James, le fils d’Ian Coates, a déclaré que l’objectif principal était de continuer à travailler pour s’assurer que les erreurs ne se répètent pas.
« Je sais que mon père serait fier de moi de continuer à me battre », a-t-il dit.
Le secrétaire à la Santé, Wes Streeting, a déclaré que le gouvernement avait collaboré avec NHS England pour s’assurer que le rapport soit publié dans son intégralité.
« La lumière du soleil est le meilleur désinfectant », a-t-il dit. « Les conclusions aideront à soutenir une enquête sur cette attaque et nous définirons les prochaines étapes au fur et à mesure de l’évolution de la situation. »
Il a ajouté qu’il avait demandé à ce que toutes les recommandations formulées dans un précédent rapport de la Commission de la qualité des soins (CQC) sur l’affaire soient mises en œuvre à travers le pays.
Le nouveau rapport décrit également les contacts que Calocane avait eus avec les services de santé mentale avant de tuer M. Webber, Mme O’Malley-Kumar et M. Coates, puis de voler la camionnette de M. Coates avant de la conduire sur trois piétons – Wayne Birkett, Marcin Gawronski et Sharon Miller – qui ont tous été grièvement blessés.
Le rapport indique que l’ancien étudiant de l’Université de Nottingham a eu son premier contact avec les services de santé mentale le 24 mai 2020, à l’âge de 28 ans, lorsqu’il a été arrêté pour dégradation criminelle de l’appartement d’un voisin.
Il a été documenté que le comportement de Calocane était un épisode de psychose provoqué par le stress des travaux de cours et un examen à venir, associé à un manque de sommeil.
Peu de temps après être rentré chez lui, Calocane a de nouveau essayé d’entrer dans l’appartement d’une voisine. Sa voisine était si effrayée qu’elle a sauté par la fenêtre du premier étage, se blessant au dos, ce qui a nécessité une opération chirurgicale.
Calocane a ensuite été détenu pour la première fois en vertu de l’article 2 de la Loi sur la santé mentale, ce qui signifiait qu’il pouvait être maintenu à l’hôpital contre son gré pendant une période pouvant aller jusqu’à 28 jours – ce que l’on appelle une « section ».
Les contacts ultérieurs avec les services ont conduit à le qualifier de schizophrène paranoïaque.
Après environ un mois à l’hôpital, Calocane a été renvoyé chez lui avec des suivis prévus par l’équipe de crise communautaire et le service d’intervention précoce en cas de psychose (EIP).
Il a été initialement contacté par l’équipe de crise. Le contact s’est fait par téléphone plutôt que par un rendez-vous en face à face « en raison des restrictions liées à la Covid-19 à l’époque ».
Sa famille a exprimé des inquiétudes car elle pensait qu’il pourrait « minimiser ses symptômes » au téléphone.
En juillet 2020, Calocane a été admis à l’hôpital pour la deuxième fois après être entré de force dans l’appartement d’un voisin.
Il a de nouveau été interné, cette fois sous la section 3 de la Loi sur la santé mentale, qui permet un séjour à l’hôpital plus long, pouvant aller jusqu’à six mois.
Selon les dossiers médicaux partagés par la famille de Calocane avec BBC Panorama, alors que Calocane était malade à l’hôpital, un psychiatre a observé qu’« il semble n’y avoir aucune prise de conscience ni remords, et le danger est que cela se reproduise et que Valdo finisse peut-être par tuer quelqu’un ».
Deux semaines après cet enregistrement, Calocane a été libéré de l’hôpital de Highbury.
Selon le rapport, sa famille « a estimé qu’il s’agissait d’une véritable occasion manquée de comprendre pleinement le diagnostic de [Calocane], le risque et d’élaborer un plan de traitement auquel [Calocane] aurait adhéré ».
Trois mois avant sa troisième admission à l’hôpital en août 2021, la famille de Calocane a de nouveau signalé des inquiétudes concernant sa santé mentale.
À la fin du mois d’août, son coordinateur de soins lui a rendu visite à domicile avec un collègue, notant qu’il ne prenait plus ses médicaments et n’avait pas l’intention de poursuivre le traitement.
Un mois plus tard, le rapport indiquait qu’il avait « gravement agressé » des policiers qui étaient présents pour soutenir une évaluation en vertu de la Loi sur la santé mentale.
À plusieurs reprises, son coordinateur de soins avait suggéré l’utilisation de médicaments en dépôt – qui se libèrent lentement au fil du temps, ce qui signifie que les patients ont besoin de prendre leurs médicaments moins fréquemment.
Cependant, selon le rapport, les équipes de soins hospitaliers essayaient de le traiter « de la manière la moins contraignante possible » et ont pris en compte ses raisons de ne pas vouloir prendre de médicaments injectables en dépôt, « qui incluaient le fait qu’il n’aimait pas les aiguilles ».
Après plusieurs rendez-vous manqués, en janvier 2022, les responsables ont envisagé de retirer Calocane du service EIP en raison d’un manque d’engagement.
Mais le lendemain, l’EIP a appris que Calocane avait piégé deux colocataires dans leur appartement, ce qui a entraîné l’intervention de la police.
Il a été évalué en vertu de la loi sur la santé mentale, mais n’a pas été interné.
Calocane a été admis à l’hôpital fin janvier 2022 pendant presque un mois – sa quatrième hospitalisation.
Après sa sortie, il a été noté qu’aucun des soignants de Calocane ne devait lui rendre visite seul à domicile en raison de son « historique de violence et d’agression ».
Calocane a ensuite manqué plusieurs rendez-vous pour récupérer ses médicaments au cours des mois suivants, et un nouveau coordinateur de soins a tenté de le contacter à plusieurs reprises.
Après ces tentatives infructueuses, il a été décidé en septembre 2022 de transférer Calocane du service EIP à son médecin généraliste.
Le rapport indique que « les occasions de tenter de manière proactive de contacter [Calocane] lorsqu’il s’est désengagé des services étaient limitées » en raison des pressions au sein de l’équipe.
« En raison de multiples facteurs, y compris la charge de travail, le système de décharge n’a pas fonctionné comme prévu », indique le rapport.
Il a ajouté qu’il n’y avait eu aucun contact entre Calocane et les services de santé mentale, ou son médecin généraliste, pendant environ neuf mois à partir de ce moment jusqu’aux meurtres.
La Dre Jessica Sokolov, directrice médicale régionale de NHS England (Midlands), a déclaré qu’il était « clair que le système s’était trompé » et a présenté ses excuses aux victimes « au nom du NHS et des organisations impliquées » dans les soins de Calocane.
Claire Murdoch, directrice nationale de la santé mentale du NHS England, a déclaré que l’organisation avait demandé à chaque trust de santé mentale d’examiner les conclusions du rapport.
Marjorie Wallace, directrice générale de l’association caritative pour la santé mentale Sane, a déclaré que la publication de l’examen « devrait constituer un tournant révélant la vérité et honorant les besoins des familles des victimes d’homicides commis par des personnes atteintes de maladie mentale ou de troubles ».
Dans un communiqué, la famille de Calocane a déclaré qu’elle était « profondément désolée » pour « cette tragédie horrible ».
Ils ont déclaré : « Le rapport confirme ce que nous et beaucoup d’autres savons depuis un certain temps : le système de soins de santé mentale est en crise et nécessite une intervention immédiate, qui, selon nous, doit venir du gouvernement. Il ne suffit pas de dire que le NHS a échoué ; nous devons être honnêtes en reconnaissant que le NHS a été mis en situation d’échec et ne peut pas se rétablir seul. »
Le directeur général du Nottinghamshire Healthcare NHS Foundation Trust, Ifti Majid, a ajouté : « Nous présentons nos excuses sans réserve pour les occasions manquées dans la prise en charge de Valdo Calocane et acceptons le rapport Theemis dans son intégralité, y compris ses conclusions et recommandations. »
« Nous réalisons des progrès évidents grâce à un plan à l’échelle de l’organisation, qui apporte déjà des améliorations majeures dans des domaines tels que l’évaluation des risques et les processus de sortie. »
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