Les parents d’une petite fille décédée 23 minutes après sa naissance sous la responsabilité d’un organisme du NHS ont critiqué l’organisation pour ses « promesses vides » après l’avoir vue être poursuivie en justice pour la deuxième fois.
Wynter Andrews est décédée en septembre 2019 sous la responsabilité du Nottingham University Hospitals (NUH) NHS Trust, ce qui a conduit l’organisation à être condamnée à une amende de 800 000 £ en 2023.
Mercredi, le trust a écopé d’une amende record de 1,6 million de livres sterling – la plus importante jamais infligée à un trust du NHS pour des soins de maternité – à la suite d’une autre poursuite engagée par la Commission de la qualité des soins (CQC) concernant les décès des bébés Adele O’Sullivan, Kahlani Rawson et Quinn Parker en 2021.
Après le verdict, les parents de Wynter, Sarah et Gary, ont déclaré que l’affaire confirmait ce qu’ils avaient dit « depuis le début – la mort de Wynter n’était pas un incident isolé ».
Le trust reste au centre de la plus grande enquête sur la maternité de l’histoire du NHS. L’examen a commencé en 2022 et porte sur plus de 2 000 cas remontant à 2012.
M. et Mme Andrews ont assisté aux audiences de mercredi au tribunal de première instance de Nottingham depuis la galerie du public, tandis que les familles d’Adele, Kahlani et Quinn ont écouté le verdict prononcé par la juge de district Grace Leong.
Dans ses remarques, la juge a déclaré : « Il y avait des similitudes entre les affaires actuelles et les défaillances concernant le bébé Wynter, à savoir un manque d’escalade des soins, des systèmes de communication inadéquats et l’absence de partage d’informations claires et complètes. »
Ces manquements, a déclaré le juge, faisaient partie d’un « catalogue » d’autres qui ont exposé les bébés et leurs mères à un risque significatif de préjudice évitable et, dans le cas de Quinn, ont entraîné pour lui un préjudice évitable.
Après la mort de Wynter en 2019, une inspection du CQC de l’NUH en octobre 2020 a conduit à la mise sous « mesures spéciales » de l’organisme de confiance.
Il a de nouveau été inspecté en avril 2021 et un certain nombre d’améliorations avaient été identifiées, a entendu le tribunal.
Cette inspection a eu lieu « soit autour de la mort du bébé Adele, soit après », et le rapport a été publié en mai.
Le bébé Kahlani est décédé en juin, suivi par le décès du bébé Quinn en juillet.
Des enquêtes distinctes sur leurs décès ont mis en évidence une « série d’erreurs » et des « occasions manquées » dans leur prise en charge.
Le juge a ajouté qu’il n’y avait « aucune explication sur les raisons pour lesquelles, malgré le nombre de directives destinées à aider et assister le personnel médical, les erreurs graves dans les soins et le traitement des mères et de leurs bébés se sont répétées ».
Lors de l’enquête sur le décès du bébé Wynter en 2020, la coroner a déclaré avoir reçu une lettre anonyme de sages-femmes de l’unité de maternité du NUH, adressée aux responsables de l’établissement, avertissant d’une « catastrophe potentielle » en raison de problèmes de personnel.
Cette lettre était datée de 10 mois avant la mort de Wynter.
M. Andrews a déclaré que le trust avait « échoué à écouter » les lanceurs d’alerte, ajoutant qu’on leur avait promis que le trust ferait « tout en son pouvoir pour s’assurer qu’une telle tragédie ne se reproduirait jamais ».
Il a ajouté : « Nous avons assisté aux procédures des poursuites de [mercredi] depuis la galerie publique en tant que parents concernés – à qui l’on avait promis il y a plusieurs années que la mort de notre fille entraînerait un changement. »
« Il est désormais évident que ceux à qui l’on avait confié la mission de provoquer le changement ont échoué à le faire. »
Bien que l’examen de la maternité – dirigé par la sage-femme senior Donna Ockenden – soit en cours et que ses conclusions soient désormais attendues pour juin 2026, le couple a exhorté le ministère de la Santé et des Affaires sociales à commander une enquête indépendante et externe impliquant les régulateurs de la santé.
Ils ont dit : « Le temps des promesses vides est révolu. Le moment d’écouter et d’apprendre, c’est maintenant. »
Des avocats représentant les familles d’Adele, Kahlani et Quinn ont également appelé à une plus grande responsabilité et à des mesures concrètes.
Natalie Cosgrove, au nom des parents de Quinn, Emmie Studencki et Ryan Parker, a déclaré : « L’expert médical a confirmé que si le centre de soins avait saisi ne serait-ce qu’une des nombreuses occasions de fournir des soins appropriés, alors Quinn serait en train de prendre son goûter à la crèche en ce moment. »
« Au lieu de cela, il est enterré dans le sol. »
Sadie Simpson, s’exprimant au nom des parents d’Adele et de Kahlani, a ajouté : « Bien qu’il soit admis que certains changements ont été effectués, pendant des années, les familles et le personnel ont tiré la sonnette d’alarme concernant la qualité des soins au NUH, et tragiquement, les conséquences ont été dévastatrices. »
« Ce cas renforce le besoin urgent d’améliorations significatives et durables, et le moment d’agir, c’est maintenant. »
À la suite de l’audience, le directeur général de NUH, Anthony May, a déclaré : « Les mères et les familles de ces bébés ont dû endurer des choses qu’aucune famille ne devrait subir après que les soins fournis par nos hôpitaux les ont laissées tomber, et pour cela, je suis vraiment désolé. »
« Le jugement d’aujourd’hui est défavorable à la confiance, et je présente également mes excuses au personnel que nous avons déçu en ne fournissant pas l’environnement et les processus adéquats pour leur permettre de faire leur travail en toute sécurité. »
Le trust a ajouté qu’il avait apporté un certain nombre de changements grâce à son Programme d’Amélioration de la Maternité, notamment en augmentant le nombre de personnel et en lançant une nouvelle unité de médecine fœtale et une unité néonatale.
« Il reste encore du travail à faire, mais nous savons que nous sommes sur la bonne voie pour nous améliorer », a ajouté M. May.
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« De graves erreurs se sont répétées »
« Il est temps d’agir »
