Un trust du NHS a été condamné à une amende de 1,6 million de livres pour des « manquements évitables » liés aux décès de trois bébés en 2021.
Adele O’Sullivan, Kahlani Rawson et Quinn Parker sont décédés peu après leur naissance – tous trois à 14 semaines d’intervalle – alors qu’ils étaient sous la responsabilité du Nottingham University Hospitals (NUH) NHS Trust.
Le trust a reconnu lundi six chefs d’accusation pour ne pas avoir assuré des soins et traitements sûrs aux bébés et à leurs mères, à la suite d’une poursuite engagée par l’organisme de surveillance des soins de santé, la Commission de la qualité des soins (CQC).
Mercredi, des membres de la famille ont pleuré dans la salle d’audience lorsque la juge de district Grace Leong a exprimé sa « plus profonde sympathie » à chacun d’eux, et a déclaré que la confiance qu’ils avaient placée en l’hôpital NUH pour accoucher de leurs bébés en toute sécurité avait été trahie.
Adele est décédée à seulement 26 minutes le 7 avril 2021, Kahlani est décédée à l’âge de quatre jours le 15 juin, et Quinn avait deux jours lorsqu’il est décédé le 16 juillet.
Le tribunal de première instance de Nottingham a entendu que l’amende avait été réduite de 5,5 millions de livres sterling, en tenant compte de la situation financière de l’organisme de bienfaisance et des plaidoyers de culpabilité.
Le juge a déclaré qu’il y avait des similitudes parmi le « catalogue d’échecs » dans les différents cas, où toutes les mères ont souffert d’un décollement placentaire, une condition grave dans laquelle le placenta commence à se détacher de la paroi de l’utérus.
Elle a déclaré lors de l’audience, à laquelle assistait Anthony May, directeur général de NUH, que le « catalogue d’échecs » dans le service de maternité de l’établissement était « évitable et n’aurait jamais dû se produire ».
Concernant les familles des bébés, le juge a ajouté : « Elles ont placé leur confiance dans un système censé protéger les futures mères et assurer la sécurité des bébés – et cette confiance a été trahie. »
« Trois ans et demi se sont écoulés, mais pour les familles, leur chagrin reste sans aucun doute aussi vif que jamais, une présence constante dans leur vie qui s’entrelace à chaque instant. »
« Il est très difficile, voire impossible, de tourner la page des échecs de la fiducie et de son service de maternité. »
« Le poids de ce qui aurait dû être fait différemment persistera indéfiniment. »
Adele est née prématurément par césarienne d’urgence après que sa mère, Daniela O’Sullivan, ait remarqué des saignements et ressenti des douleurs abdominales.
Cependant, aucun examen vaginal n’a été effectué et le tribunal a précédemment entendu qu’il y avait eu un retard dans l’identification de son travail.
Une enquête sur la mort d’Adele a révélé une série de « occasions manquées » dans le traitement de sa mère, mais n’a pas pu déterminer si elles avaient conduit ou non à la mort du bébé.
Dans le cas de Kahlani, sa mère Ellise Rawson s’était plainte d’un manque de mouvements fœtaux quelques jours avant de devoir subir une césarienne en urgence.
Le trust a déclaré lors d’un entretien sous caution qu’il reconnaissait que le suivi dans son cas avait été médiocre « dès le début » et que des informations clés concernant son état n’avaient pas été transmises aux consultants.
Un coroner a déclaré que des « défaillances dans les soins » ont entraîné un retard de 20 minutes dans la réalisation d’une césarienne d’urgence.
Le tribunal a entendu qu’Emmie Studencki s’était rendue à l’hôpital quatre fois avant la naissance de son fils Quinn en juillet 2021 après avoir souffert de saignements.
Lors de la dernière occasion, elle a appelé une ambulance après avoir eu une hémorragie antepartum majeure.
Poursuivant au nom de la CQC, Ryan Donaghue a déclaré au tribunal qu’un ambulancier avait noté qu’elle avait perdu environ 1 200 ml de sang, mais « ces enregistrements n’ont pas été intégrés aux dossiers de l’hôpital ».
Quinn était « pâle et mou » lorsqu’il a été délivré par césarienne d’urgence, a entendu le tribunal.
Une enquête a conclu qu’une série d’erreurs a contribué à sa mort.
Le trust fait actuellement l’objet de la plus grande enquête sur la maternité de l’histoire du NHS, avec environ 2 500 cas examinés.
C’est le premier établissement à être poursuivi par la CQC plus d’une fois, après avoir été condamné à une amende de 800 000 £ en 2023 pour des manquements dans les soins de Wynter Andrews, décédée 23 minutes après sa naissance au Queen’s Medical Centre de Nottingham en septembre 2019.
Le tribunal a appris que le trust a un chiffre d’affaires moyen de 612 millions de livres sterling, et la juge a déclaré qu’elle était « parfaitement consciente » que tous ses fonds, en tant qu’organisme financé par des fonds publics, étaient comptabilisés et que le trust fonctionnait actuellement avec un déficit d’environ 100 millions de livres sterling.
Elle a dit : « Je ne peux pas ignorer l’impact négatif que cela aura… mais la lourde sanction financière doit être fixée pour marquer la gravité de ces infractions et tenir l’organisation responsable de ses manquements. »
Lors de la condamnation mercredi, il a également été ordonné au trust de couvrir les frais de poursuite s’élevant à 67 755,23 £ et de payer une surcharge de 190 £.
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« Sanction financière importante »
