Des erreurs répétées dans l’interprétation des tomodensitométries, des radiographies et d’autres examens médicaux entraînent des décès de patients évitables et des retards dans le diagnostic du cancer, a averti le médiateur de la santé en Angleterre.
Les problèmes les plus courants incluent le fait que les médecins ne parviennent pas à détecter les anomalies, que les examens soient retardés ou non effectués, et que les résultats ne soient pas correctement suivis.
Le médiateur a confirmé ou partiellement confirmé 45 cas, incluant des défaillances dans l’imagerie médicale au cours des quatre dernières années, et affirme que des leçons doivent être tirées pour éviter que les mêmes erreurs ne se reproduisent.
NHS England a déclaré que le personnel travaille extrêmement dur pour assurer la sécurité des patients, mais a reconnu qu’il reste encore du travail à faire pour améliorer la « réponse aux problèmes de santé graves ».
Dans un cas, le personnel médical de l’hôpital Wexham Park à Slough n’a pas réussi à diagnostiquer à plusieurs reprises un homme de 82 ans atteint d’un cancer de l’intestin, le laissant souffrir de douleurs prolongées, selon le médiateur parlementaire et du service de santé (PHSO).
L’homme, originaire du Buckinghamshire, s’est rendu aux urgences cinq fois entre août et octobre 2021.
Une analyse effectuée en août a révélé une lésion dans l’intestin.
Cependant, les cliniciens n’ont signalé aucune anomalie, selon l’enquête, ce qui a entraîné un retard de six semaines dans le diagnostic et la chirurgie.
Le patient a également passé une radiographie en octobre qui suggérait une obstruction de l’intestin grêle, mais cette radiographie n’a pas été examinée et il a été renvoyé chez lui.
Plus tard ce mois-là, le cancer a été diagnostiqué et il a subi une opération pour retirer une partie de l’intestin. La chirurgie a révélé une autre masse ailleurs dans son corps.
Quelques mois plus tard, l’homme s’est suicidé, laissant une note indiquant qu’il ne pouvait plus supporter la douleur.
L’ombudsman, Rebecca Hilsenrath KC, a déclaré que le personnel n’a pas réussi à gérer sa douleur à cinq reprises.
Les défaillances dans ses soins « étaient probablement des facteurs contributifs à la décision du patient de mettre fin à ses jours », suggère son rapport.
La fille de l’homme a dit : « J’ai vraiment essayé de faire en sorte que les médecins écoutent. »
« J’avais le sentiment que quelque chose n’allait pas et j’ai supplié à plusieurs reprises pour qu’ils le gardent à l’hôpital, mais ils continuaient à le laisser sortir sans rien faire pour l’aider. »
Une déclaration fournie par le groupe hospitalier indique : « Nous sommes profondément désolés pour notre manquement aux soins dans ce cas, et nous avons une nouvelle réunion avec la famille du patient prochainement pour les informer des changements que nous avons effectués depuis. »
« Cela inclut de s’assurer que les patients âgés se présentant avec des douleurs abdominales sont examinés de manière appropriée. »
Le trust a également accepté de verser à la famille 4 000 £, comme recommandé par le PHSO.
Dans une autre enquête, le médiateur a découvert qu’une tumeur cancéreuse avait été incorrectement identifiée comme bénigne (non cancéreuse) – malgré des examens répétés suggérant le contraire.
Le patient, un homme de 54 ans, a passé son premier scanner à Tenerife, après être tombé malade pendant ses vacances.
Son frère a dit : « Quand mon frère s’est effondré à Tenerife, l’hôpital a immédiatement identifié la tumeur pour ce qu’elle était [une tumeur cérébrale agressive] et a même proposé de l’enlever. »
« Mais mon frère voulait rentrer à la maison, il pensait que le meilleur endroit pour se faire soigner était le NHS. »
L’homme est retourné à Gillingham, où l’hôpital local a effectué d’autres scanners qui ont identifié la tumeur, et l’a orienté vers des spécialistes à l’hôpital King’s College.
Cependant, le personnel sur place a « révisé le diagnostic à la baisse », affirmant que la tumeur n’était pas cancéreuse. On n’a pas proposé de chimiothérapie ni de radiothérapie à l’homme.
Il est décédé à l’hôpital, un mois après une opération visant à retirer la tumeur, qui s’est avérée cancéreuse.
Selon le PHSO, si le cancer avait été correctement identifié, il aurait pu subir une intervention chirurgicale plusieurs mois plus tôt et potentiellement avoir la possibilité de suivre une chimiothérapie et une radiothérapie.
Bien que le taux de survie pour ce cancer soit faible, l’enquête du médiateur suggère que l’homme aurait pu avoir quelques mois de vie supplémentaires.
Son frère a dit : « Je voulais que le King’s College Hospital reconnaisse ses erreurs afin que je puisse arrêter de remuer le couteau dans la plaie en essayant de comprendre ce qui lui est arrivé et me souvenir de mon frère tel qu’il était de son vivant. »
Dans un communiqué, le King’s College Hospital NHS Foundation Trust a déclaré : « Nous reconnaissons pleinement que des erreurs ont été commises dans les soins de ce patient, et nous avons présenté nos excuses à sa famille au moment de l’incident. »
« Apprendre de ses erreurs lorsqu’elles se produisent est crucial, et nous avons apporté un certain nombre de changements à la suite de ce cas pour améliorer la sécurité et l’efficacité des soins que nos équipes fournissent. »
Le trust a accepté de verser 3 500 £ à la famille.
Mme Hilsenrath, dont l’équipe enquête de manière indépendante sur les plaintes, a déclaré : « Chacun des cas que nous avons investigués et confirmés représente une personne réelle dont la vie a été affectée par des défaillances dans les soins. »
« Ce sont également tous des cas où les organisations impliquées n’ont pas réussi à identifier que quelque chose avait mal tourné. »
Le rapport de l’ombudsman de 2021 sur les problèmes d’imagerie médicale recommandait des améliorations à l’échelle du système, mais Mme Hilsenrath a déclaré que, bien qu’il y ait eu certains progrès, elle constatait encore des cas où les soins prodigués aux personnes étaient « sous-optimaux, souvent avec des conséquences dévastatrices ».
Elle a ajouté qu’il est « crucial » de prendre des mesures pour améliorer l’infrastructure numérique du NHS et garantir que les personnes soient diagnostiquées et traitées rapidement.
La Dre Katharine Halliday, présidente du Royal College of Radiologists, a convenu que l’infrastructure numérique nécessitait des améliorations.
« L’ombudsman souligne certaines défaillances dévastatrices du NHS, et nous devons collectivement tirer des leçons de ces expériences pour impulser un changement significatif », a-t-elle déclaré.
« Cependant, il faut également reconnaître que ces conclusions reflètent un système surchargé et sous-financé. »
Le collège indique qu’il fait face à un déficit de 30 % de radiologues cliniciens, un chiffre qui devrait atteindre 40 % d’ici 2028.
Un porte-parole du NHS a déclaré : « Le NHS a réalisé un nombre record de tests et d’examens en 2024, soit un cinquième de plus qu’avant la pandémie, mais nous savons qu’il reste encore du travail à faire pour améliorer la reconnaissance et la prise en charge des problèmes de santé graves. »
Un porte-parole du ministère de la Santé et des Affaires sociales a déclaré : « Nous exprimons nos plus sincères condoléances à tous ceux qui ont été touchés par les défaillances mises en évidence dans ce rapport choquant. »
Le porte-parole a ajouté qu’ils ouvraient davantage de Centres de Diagnostic Communautaires (CDC) et utilisaient de nouvelles technologies comme l’IA afin que « tous les patients puissent recevoir des soins de classe mondiale ».
Le porte-parole a déclaré que des changements étaient également en cours dans le domaine des soins contre le cancer, permettant à 100 000 patients supplémentaires orientés de recevoir un diagnostic en quatre semaines et à jusqu’à 19 000 personnes supplémentaires de commencer leur traitement dans un délai de deux mois chaque année.
« Le mot de mon père disait qu’il s’était donné la mort à cause de la douleur. »
« Mon frère pensait que le NHS était le meilleur endroit. »
« Conséquences dévastatrices »
