Huit mois après le début de sa période de 25 mois, l’enquête Lampard commence à révéler des problèmes profondément enracinés dans les services de santé mentale du NHS dans l’Essex.
Avec plus de 2 000 décès dans les unités d’hospitalisation entre 2000 et la fin de 2023, l’enquête examine non seulement les défaillances locales, mais aussi si celles-ci reflètent des problèmes nationaux plus larges. Voici ce qui a émergé jusqu’à présent.
L’enquête porte le nom de sa présidente, la baronne Kate Lampard.
Elle est une ancienne avocate qui a supervisé les enquêtes du NHS sur les abus commis par l’ancien présentateur de télévision Jimmy Savile.
Il est principalement axé sur l’Essex Partnership University NHS Foundation Trust (EPUT), formé en 2017 par la fusion des North et South Essex Partnership Trusts.
Il examine également les décès de patients d’Essex dans des unités de soins pour patients hospitalisés gérées par des prestataires privés et 215 établissements gérés par d’autres organisations du NHS, comme le North East London NHS Foundation Trust.
L’ancien médiateur de la santé, Sir Rob Behrens, a déclaré qu’en moyenne, 5 % de tous les cas de santé mentale reçus par son équipe entre 2011 et 2023 étaient liés à l’Essex.
Il a qualifié les manquements dans les soins de « ce que le Service national de santé a de pire ».
Lors des témoignages des proches et amis des défunts, il est apparu qu’ils étaient des individus issus de divers horizons, notamment un chef cuisinier, un conducteur de bus, un ingénieur en chauffage, un ancien directeur d’école et un conseiller paroissial.
L’enquête a entendu des témoignages concernant une réduction à long terme du nombre d’infirmiers en santé mentale enregistrés, avec une dépendance accrue aux aides-soignants à travers l’Angleterre. Ce changement a été associé à une diminution de l’engagement des patients et à un risque accru.
L’ancienne infirmière en chef Maria Nelligan a déclaré à la commission d’enquête que cela était dû au fait que les aides-soignants étaient « moins chers » et a affirmé que ce changement compromettait les soins thérapeutiques.
Dr Paul Davidson, psychiatre consultant, a décrit comment le personnel à travers l’Angleterre était « débordé », contribuant à une culture de travail où les professionnels craignaient d’être blâmés « quelle que soit la décision qu’ils prenaient ».
Paul Scott, directeur général d’EPUT, a déclaré que l’organisme avait réduit son recours au personnel intérimaire de 30 %.
L’enquête a également mis en évidence des problèmes liés à la collecte de données et à la transparence.
Deborah Cole, de l’association caritative Inquest, a décrit comment il n’existe pas de « jeu complet de statistiques concernant ceux qui meurent en détention psychiatrique ».
Le Dr Davidson a ajouté : « Il existe de bonnes informations concernant les décès par suicide, [mais] ce n’est pas un outil utile pour évaluer la manière dont les services de santé mentale sont fournis dans l’ensemble. »
La baronne Lampard a averti que l’enquête pourrait ne jamais révéler l’ampleur totale des décès liés aux défaillances des services de santé mentale dans l’Essex.
Elle a déclaré que bien qu’un chiffre serait publié, il serait probablement approximatif en raison de données incomplètes ou incohérentes sur la période de 24 ans examinée.
L’enquête a examiné la complexité du système de régulation supervisant les trusts du NHS.
M. Scott a décrit se sentir « submergé » par le nombre d’organismes de réglementation – 19 au total – chacun émettant des recommandations. Cela, a-t-il dit, rendait difficile la mise en œuvre de changements cohérents.
En dehors de l’enquête, en octobre 2024, le ministre de la Santé a déclaré que le gouvernement avait l’intention de réformer le système de régulation.
Cela faisait suite à un examen de la manière dont la Care Quality Commission (CQC) inspectait les établissements, appelé le rapport Penny Dash, qui indiquait que le cadre était trop complexe.
L’enquête Lampard examinera le rôle de la CQC en rapport avec les événements dans l’Essex.
Trois problèmes systémiques soulevés par l’enquête – les pénuries de personnel, la mauvaise qualité des données et la complexité réglementaire – sont des préoccupations de longue date.
Le Royal College of Nursing, la CQC et un rapport du Public Accounts Committee de 2023 ont tous signalé des pénuries de personnel et un épuisement professionnel.
Une revue de 2023 a révélé que le Norfolk and Suffolk NHS Foundation Trust avait perdu le suivi des données sur les décès de patients, tandis qu’un rapport de 2025 du Health Services Safety Investigations Body (HSSIB) a appelé à la création d’un ensemble de données national unifié.
La réforme réglementaire est également en cours à la suite de plusieurs examens critiques.
Bien que la baronne Lampard devrait faire référence à ces rapports, l’enquête subit également des pressions pour découvrir de nouvelles preuves.
Certaines familles ont exprimé des préoccupations concernant son rythme et le focus limité jusqu’à présent sur le changement culturel.
Ils ont également noté que les questions de protection, telles que les patients s’échappant des unités, ont reçu peu d’attention – un sujet pertinent étant donné une enquête récente sur le décès d’une jeune de 18 ans qui est décédée lors d’une sortie accompagnée d’une unité de l’EPUT.
Seulement 11 des 14 000 employés se sont manifestés lors de la phase non statutaire précédente de l’enquête.
La baronne Lampard a déclaré qu’elle utiliserait des pouvoirs légaux pour obtenir des preuves si nécessaire.
M. Scott a reconnu que des « cultures fermées » existaient au sein de l’EPUT, mais a déclaré que l’organisation encourageait l’ouverture.
Lors d’une enquête récente sur le décès d’un patient de 16 ans, un responsable a témoigné que le personnel hésitait à soulever des préoccupations concernant la sécurité.
Brian O’Donnell, responsable clinique au St Aubyn Centre à Colchester, a déclaré qu’il y avait une « véritable inquiétude concernant la sécurité dans les services, et le personnel est trop préoccupé pour en parler ».
Les familles ont également exprimé des préoccupations concernant les retards dans la divulgation des preuves, y compris le report d’une session d’enquête sur Oxevision, un système de surveillance infrarouge, en raison de la soumission tardive d’informations par EPUT.
Mais la baronne Lampard a déclaré que sa décision de reporter l’audience « ne devrait en aucun cas être considérée comme permettant à EPUT d’éviter de répondre aux questions concernant son utilisation d’Oxevision ».
En juillet, l’enquête se concentrera sur les deux anciens établissements qui ont fusionné pour former EPUT.
M. Scott a déclaré que, lorsqu’il est arrivé au sein de l’organisation en 2000, l’héritage de la fusion était qu’il y avait « trop d’attention portée à la gouvernance et à la gestion, et pas assez à la sécurité des patients ».
Les familles demandent un examen détaillé des décès individuels, mais il est plus probable que l’enquête utilise des cas sélectionnés pour illustrer des problèmes systémiques plus larges tels que la gouvernance et la culture.
M. Scott a présenté ses excuses pour les décès survenus sous la responsabilité de l’organisme et a déclaré qu’il pense que l’EPUT devrait rester le prestataire de services de santé mentale dans l’Essex.
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