Avertissement : Cet article contient des détails bouleversants et fait référence au suicide.
Rien ne semblait sortir de l’ordinaire lorsque Jane Figueiredo a parlé à sa fille au téléphone ce soir-là.
« Alice m’a demandé de lui apporter des snacks pour la prochaine fois que nous lui rendrions visite », dit Jane. Mais cet appel, à 22h15 le 6 juillet 2015, fut leur dernière conversation.
Environ trois heures plus tard, Jane et son mari, Max, étaient conduits à l’hôpital à vive allure dans une voiture de police. On leur avait dit que leur fille était gravement malade.
Alice était entrée dans des toilettes communes à l’hôpital de Goodmayes, à Ilford, dans l’est de Londres, où elle était patiente en santé mentale, et s’était donné la mort. Elle était à quelques mois de son 23e anniversaire.
Lundi, près de 10 ans plus tard, le North East London NHS Foundation Trust (NELFT), qui gère l’hôpital, et Benjamin Aninakwa, le responsable de l’unité où se trouvait Alice, ont été reconnus coupables de manquements en matière de santé et de sécurité concernant son décès.
Le jury a conclu que le NELFT, ou Aninakwa, n’avait pas fait suffisamment pour empêcher Alice de se suicider.
Il a fallu une décennie de lutte aux parents d’Alice pour découvrir la vérité sur la façon dont leur fille de 22 ans a pu mettre fin à ses jours dans une unité où elle était censée être en sécurité.
Ils ont dû vendre leur maison à deux reprises, quitter leur emploi et ont travaillé à plein temps sur l’affaire.
Le jury a délibéré pendant 24 jours pour parvenir à tous les verdicts, après quoi le Trust a été acquitté de l’accusation plus grave d’homicide involontaire par négligence grave, tandis qu’Aninakwa, 53 ans, de Grays, Essex, a été acquitté d’homicide involontaire par négligence grave.
Pendant le procès de sept mois, nous étions assis à quelques sièges de la famille. Ils ont parfois été submergés, quittant le tribunal en colère ou en larmes, car ils avaient l’impression que leurs voix – et celle d’Alice – n’étaient pas entendues.
Maintenant, Jane espère que les verdicts entraîneront un changement majeur chez les prestataires de soins psychiatriques à travers le pays. « Vous devez faire bien, bien mieux pour cesser de laisser tomber ces personnes envers qui vous avez un devoir de soin », a-t-elle déclaré après le verdict.
Quelques semaines plus tôt, à la mi-mars de cette année, les Figueiredo vivaient dans une chambre d’hôtel au centre de Londres.
Tout en pliant leurs vêtements, ils ont parlé à la BBC pendant une pause du procès, qui durait déjà plusieurs mois de plus que prévu.
Ils vivaient sur leurs valises depuis la fin du mois d’octobre, lorsque les audiences au tribunal avaient commencé.
Même avant la douleur d’entendre les témoignages sur la mort de leur fille, ils ont dit que simplement exister ainsi avait été un énorme défi.
Pour le couple, il était important d’être présent chaque jour en personne à l’Old Bailey – quel qu’en soit le coût – car ils estimaient que c’était leur seule chance de voir le Trust tenu responsable de la mort de leur fille.
Alice est née en 1992, la deuxième de trois filles. Elle était une enfant vive et énergique, souvent au centre de l’attention. Elle aimait la musique, la poésie, la lecture et, en particulier, l’art. Sa famille et ses amis disent qu’elle avait une forte personnalité.
« Elle avait une nature vraiment profondément réfléchie, sensible et attentionnée. Elle était vraiment gentille. Elle était vraiment généreuse », se souvient Jane.
Enfant, Alice a commencé à développer ce qui est devenu un trouble alimentaire, et à 15 ans, elle présentait des symptômes de dépression sévère et a été admise dans une unité de santé mentale.
Au cours des années suivantes, elle serait hospitalisée à de nombreuses reprises.
En 2012, alors âgée de 19 ans, elle a été admise pour la première fois à l’unité Hepworth, à l’hôpital de Goodmayes. Il s’agit d’une unité de santé mentale pour femmes, gérée par le NELFT. Elle y a été admise au total sept fois au cours des trois années suivantes.
« Elle avait besoin de sécurité. Elle représentait un danger pour elle-même », dit Jane.
« Il s’agissait, d’une certaine manière, de gérer la crise et de faire confiance au corps médical pour prendre les bonnes décisions », ajoute Max, le beau-père d’Alice.
Entre les hospitalisations, Alice avait de longues périodes où un traitement à l’hôpital n’était pas nécessaire. Elle avait postulé pour aller à l’université et planifiait un avenir meilleur.
Mais le 13 février 2015, alors que sa santé mentale se détériorait gravement, Alice a été admise au service Hepworth pour ce qui s’avérerait être la dernière fois.
Trois jours plus tard, Alice a été placée en détention dans l’unité en vertu de la section trois de la Loi sur la santé mentale pour recevoir un traitement pour sa propre sécurité et ne pouvait pas partir sans l’autorisation de son médecin consultant.
Alice a été placée sous l’un des niveaux d’observation les plus élevés, réservé aux patients présentant un risque élevé de se faire du mal. Cela signifiait qu’un membre du personnel devait rester à portée de bras d’elle 24 heures sur 24.
Dans une lettre adressée au personnel un peu plus d’un mois après son admission, Max et Jane ont écrit : « Elle ne peut contenir le sentiment de pur tourment, de dépression intense et de désespoir accablant qu’elle éprouve. »
Le responsable du service Hepworth à l’époque était Benjamin Aninakwa. Âgé aujourd’hui de 53 ans, il travaillait dans l’unité depuis son ouverture en 2011. Il était en charge de l’unité lors de chacune des admissions précédentes d’Alice, il la connaissait donc bien.
Mais d’autres choses dans le service avaient changé. L’infirmière et le médecin consultant, qui s’étaient auparavant occupés d’Alice, étaient partis, et il y avait un grand nombre de personnel intérimaire comblant des lacunes de longue date dans le planning. Ses parents disent qu’Alice se sentait perturbée.
« Je pense qu’il est devenu évident qu’il y avait un élément de chaos dans le service », dit Max.
Jane, qui était aumônière pour le service de santé mentale, rendait visite à Alice tous les jours ; Max, qui travaillait pour le NHS en tant que comptable, passait quelques fois par semaine, souvent avec de la nourriture.
Alice a dit à ses parents que le personnel n’effectuait pas correctement les observations. À une occasion, au cours des deux premières semaines de son admission, elle a mentionné qu’un aide-soignant intérimaire, qui était censé rester près d’elle, passait un appel téléphonique à la place.
La famille a ensuite vu un courriel interne indiquant qu’Alice avait été laissée seule pendant que l’aide-soignante poursuivait cette conversation. Pendant ce temps, Alice a tenté de se faire du mal en utilisant sa literie.
Le même e-mail indiquait qu’une fois que l’aide-soignante était revenue et avait trouvé Alice, elle l’avait giflée. « Rien n’a été fait à ce sujet. Il n’y avait aucune protection, » dit Jane.
Pendant le procès, le tribunal a appris qu’Alice avait tenté de se faire du mal à au moins 39 reprises pendant son hospitalisation – beaucoup de ces tentatives impliquaient des sacs en plastique ou des sacs-poubelle.
Bien qu’ils ignoraient beaucoup de ces incidents, ses parents étaient tellement inquiets qu’ils ont commencé à en parler au personnel de l’hôpital, en personne et par plusieurs courriels.
Le 16 mai, trois mois après le début du séjour d’Alice, Jane a envoyé un courriel à la consultante du service Hepworth, la Dr Anju Soni, au sujet d’un incident d’automutilation avec un sac en plastique au cours duquel Alice a perdu connaissance.
« Si elle avait été retrouvée quelques minutes plus tard, l’issue aurait pu être très différente – elle aurait pu mourir », a-t-elle écrit.
Le tribunal a appris que bon nombre de ces incidents n’ont pas été correctement enregistrés par le personnel, ni communiqués à la famille.
Après plusieurs mois, la dépression d’Alice a commencé à s’atténuer. En juin, son niveau de surveillance a été réduit pour refléter ses progrès, et il a finalement été abaissé à des contrôles horaires.
Elle a pu quitter l’unité pour de courtes périodes, allant même à un concert de Fleetwood Mac avec son petit ami Andrew.
Mais son trouble alimentaire restait un défi sérieux, et elle était toujours sous tutelle. Elle a demandé à être transférée dans une unité spécialisée pour l’aider à se rétablir.
Le 30 juin, Alice s’est plainte de douleurs thoraciques et a été transférée à l’hôpital King George à proximité. Lorsqu’elle est revenue au service Hepworth quelques jours plus tard, le tribunal a entendu dire qu’on lui avait dit qu’elle était trop fragile pour partir en congé comme prévu.
Sa famille se souvient des fluctuations intenses de son humeur à cette époque. Ils disent qu’elle était frustrée que son trouble alimentaire ne s’améliorait pas, que peu de progrès étaient réalisés pour son transfert dans une autre unité et qu’elle était harcelée par d’autres patients du service.
Le 4 juillet, trois jours avant la mort d’Alice, Jane et Max sont allés lui rendre visite. Le trouble alimentaire faisait des ravages. Ils pouvaient voir que leur fille avait du mal.
« Elle était assise là, presque en silence, des larmes coulaient sur son visage », se souvient Jane.
Tard dans la nuit du 6 juillet, Alice et son petit ami ont échangé des messages, parlant de leur amour pour la musique de Bob Dylan. À 23h30, il a écrit : « Je ne peux pas arrêter de penser à toi, x. »
Le tribunal a appris qu’à peu près à cette époque, Alice avait demandé à parler à un aide-soignant avec qui elle s’entendait bien.
L’aide-soignante a été appelée pour une urgence ailleurs dans l’hôpital. Lorsqu’elle est revenue dans le service Hepworth, elle a cherché Alice. Elle l’a finalement trouvée affalée dans les toilettes communes.
Des erreurs commises par deux infirmières de garde dans le service Hepworth ont retardé l’arrivée d’un médecin de garde et des ambulanciers. Alice a finalement été transférée dans un autre hôpital où elle est décédée.
« C’est un moment où toute votre vie a changé et ne sera plus jamais la même. C’est avec cela que nous avons dû apprendre à vivre », dit Jane.
Toujours sous le choc dévastateur de la perte de leur fille, les Figueiredo ont entrepris de reconstituer ce qui lui était arrivé.
Le Trust a produit un rapport d’incident grave (SI). Ces enquêtes sont destinées à aider à prévenir la survenue d’incidents similaires.
Mais les Figueiredo estimaient que c’était incomplet et que le Trust évitait d’assumer la responsabilité de la mort d’Alice.
Quelles que soient leurs préoccupations, le rapport contenait des informations nouvelles et troublantes. Il mentionnait 13 incidents au cours desquels Alice avait utilisé un sac en plastique ou un sac poubelle pour s’automutiler.
« J’ai été choquée et horrifiée quand j’ai vu ça », dit Jane. « Je pensais que [le Trust] savait que cela s’était produit, et [ils] l’ont quand même laissée continuer à faire ça, et elle est morte », dit-elle.
La famille estimait que le risque des sacs en plastique pour les patients dans une unité de soins psychiatriques aigus, en particulier pour Alice, aurait dû être évident.
Lors d’une admission précédente au service Hepworth l’année précédente, Alice a tenté de se faire du mal à au moins trois reprises en utilisant des sacs en plastique.
En novembre 2015, sentant qu’il y avait plus à découvrir, le couple s’est retranché dans un hôtel à Lindisfarne, au large de la côte de Northumbrie, et a commencé à rassembler ses soupçons.
« Nous sommes très rapidement passés à la rédaction de notre propre rapport et à l’envoi de celui-ci à toutes les autorités que nous connaissions », déclare Max.
Ils ont utilisé leurs connaissances internes acquises en travaillant dans le service de santé pour faire parvenir leur rapport aux hauts responsables du NHS et aux régulateurs. Ils ont écrit à Sir Bernard Hogan-Howe, qui était alors à la tête de la police métropolitaine de Londres.
Il a répondu et une enquête policière sur ce qui est arrivé à Alice a été lancée. Le Conseil des infirmières et des sages-femmes a ouvert des enquêtes sur plusieurs des infirmières impliquées dans les soins d’Alice.
Même avec l’implication de la police, les Figueiredo ont continué à creuser, obtenant autant de documents qu’ils pouvaient. Lorsqu’ils n’étaient pas en mesure d’obtenir des documents par les voies officielles, ils trouvaient d’autres moyens de les obtenir, travaillant comme des enquêteurs chevronnés.
Une fois qu’ils les avaient, ils les analysaient et produisaient des rapports détaillés qu’ils envoyaient à la police et aux régulateurs.
« Si je pouvais découvrir quelque chose qui serait utile à leur enquête, j’essaierais de le faire. Nous menions une enquête parallèle », dit Jane.
Tout ce creusement a eu un coût financier.
« Nous avions la cinquantaine, nous avons tous les deux arrêté de travailler et avons même vendu notre maison pour vivre de cela et pouvoir le faire », dit Jane.
Le prix émotionnel était encore plus élevé. « On ne peut pas sous-estimer ou même trouver les mots pour exprimer le poids que cela représente. C’est profondément retraumatisant », dit-elle.
Il y avait d’autres surprises à découvrir dans les notes médicales d’Alice, qui montraient des lacunes dans le rapport officiel de l’hôpital sur les incidents graves. On leur avait dit qu’Alice avait tenté de s’automutiler avec des sacs en plastique à 13 reprises, mais en réalité, cela s’était produit au moins 18 fois.
La plupart de ces incidents n’ont pas été consignés dans les registres comme ils auraient dû l’être.
« Cela nous choque encore profondément aujourd’hui », dit Max.
Dans l’unité, les sacs en plastique n’étaient pas utilisés dans les poubelles des chambres des patients pour des raisons de sécurité, mais ils l’étaient dans quelques endroits communs, y compris dans des toilettes qui étaient souvent laissées déverrouillées. Alice a utilisé ces sacs pour s’automutiler à plusieurs reprises, y compris lors de l’incident qui a conduit à sa mort.
Le procès a révélé qu’il y avait peu de preuves que le responsable de service, Benjamin Aninakwa, ait tenté de restreindre l’accès à ces sacs-poubelle, malgré le fait que le problème lui ait été signalé et qu’il apparaisse dans le plan de soins d’Alice.
Il n’a pas comparu comme témoin au tribunal, mais a déclaré à la police que la porte des toilettes était verrouillée et qu’il avait été contredit lorsqu’il avait essayé de retirer les sacs-poubelle. Le tribunal a entendu qu’il n’y avait ni courriels ni preuves dans les notes cliniques et les dossiers d’Alice pour corroborer cela.
Une inspection de la Commission de la qualité des soins en avril 2016, l’année suivant la mort d’Alice, a révélé que des sacs-poubelle étaient encore utilisés dans l’unité. Les sacs ont finalement été retirés.
Le tribunal a appris qu’à peu près au moment où Alice a été admise à l’hôpital pour la dernière fois, le Trust menait un « exercice de cadrage » visant à retirer tous les sacs en plastique des poubelles des services de l’hôpital. Il a été révélé qu’une poubelle n’ayant pas besoin de sac plastique avait été envisagée – elle aurait coûté seulement 1,26 £.
« Le NELFT accordait plus de valeur à leurs poubelles qu’à la vie de ma fille », dit Jane.
Dans un communiqué, le Trust a déclaré : « Nos pensées vont à la famille et aux proches d’Alice, qui l’ont perdue à un si jeune âge. Nous exprimons notre plus profonde sympathie pour la douleur et le chagrin qu’ils ont endurés ces 10 dernières années. »
« Nous réfléchirons au verdict et à ses implications, tant pour la confiance que pour la prestation de services de santé mentale de manière plus générale, alors que nous continuons à travailler au développement des services pour les communautés que nous servons. »
Jane et Max Figueiredo disent qu’ils voulaient demander des comptes aux responsables du Trust, mais qu’ils souhaitaient également un changement pour l’avenir. Cependant, il n’y aura pas de célébration lors des verdicts de lundi.
« Rien ne ramènera jamais Alice parmi nous et nous ne cesserons jamais de penser à elle et de ressentir son absence », dit Jane. « Il y a toujours une place vide à notre table, une voix très spéciale qui se tait et que nous désirons entendre dans nos conversations. »
Si vous ressentez de la détresse ou du désespoir, des informations sur l’aide et le soutien disponibles au Royaume-Uni sont accessibles via la BBC Action Line.
