Lorsque Tassie Weaver est entrée en travail à terme, elle pensait être à quelques heures de tenir son premier enfant dans ses bras. Mais au moment d’accoucher, elle savait que son fils était décédé.
Les médecins avaient précédemment dit à Tassie d’appeler immédiatement sa maternité locale lorsqu’elle entrerait en travail, dit-elle, car sa tension artérielle élevée et les préoccupations concernant la croissance du bébé nécessitaient une surveillance.
Mais lorsqu’elle a appelé pour la première fois, bien qu’elle soit considérée à haut risque, une sage-femme lui a dit de rester chez elle.
Trois heures plus tard, inquiète de ne plus sentir son bébé bouger, elle a appelé à nouveau. Une fois de plus, la même sage-femme lui a dit de rester sur place, affirmant que c’était normal car les femmes peuvent être trop distraites par leurs contractions pour ressentir autre chose.
« J’ai été traitée comme une sorte de femme hystérique souffrant, qui ne sait pas ce qui se passe parce que c’est sa première grossesse », nous confie la femme de 39 ans.
Lorsqu’elle a appelé une troisième fois, quelques heures plus tard, une autre sage-femme lui a dit de venir à l’hôpital immédiatement, mais à son arrivée, il était déjà trop tard. Le cœur de son fils avait cessé de battre.
Tassie et son mari, John, pensent que la mortinaissance de Baxter il y a quatre ans au Leeds General Infirmary (LGI) aurait pu être évitée. Un examen mené par le trust du NHS qui gère l’hôpital a identifié des problèmes de soins qui « auraient probablement pu influencer le résultat ».
Le couple fait partie de 47 nouvelles familles qui ont contacté la BBC pour exprimer leurs préoccupations concernant des soins de maternité inadéquats au sein du Leeds Teaching Hospitals (LTH) NHS Trust entre 2017 et 2024. Cela inclut des parents qui nous ont dit que leurs bébés étaient décédés ou avaient été blessés, ainsi que des femmes qui ont décrit des blessures et des traumatismes à la suite de soins insuffisants.
Ils avaient tous vu notre enquête de janvier sur les décès potentiellement évitables de 56 bébés et de deux mères au sein de l’organisme entre 2019 et 2024.
En réponse aux dernières préoccupations, LTH a déclaré à la BBC qu’elle était « profondément désolée » que les familles aient été déçues par les soins qu’elles avaient reçus. Elle a reconnu qu’elle devait apporter des améliorations.
Le trust avait pris des « mesures claires pour apporter des changements réels et durables », a déclaré son directeur médical, le Dr Magnus Harrison, depuis les inspections inopinées de décembre 2024 et janvier 2025 par le régulateur anglais, la Care Quality Commission (CQC).
« Nous investissons dans notre personnel, en nous concentrant sur des niveaux de dotation en personnel constamment sûrs, et en renforçant notre culture pour donner la priorité à l’ouverture, à la compassion et au respect », a-t-il ajouté.
Voici la traduction du texte en français :
En plus des nouvelles familles, trois autres lanceurs d’alerte – en plus des deux de notre première enquête – ont également exprimé des préoccupations concernant la qualité des soins dans les unités de maternité de LTH, à LGI et à l’hôpital universitaire St James.
Les deux sites sont classés « bons » par le CQC, mais tous les lanceurs d’alerte estiment que cette évaluation ne reflète pas la réalité.
Il y a un problème avec la culture, nous a dit un membre du personnel senior. « Les gens [le personnel] ont peur de soulever des préoccupations parce que rien ne se passe jamais lorsqu’elles sont soulevées. Donc, il y a une attitude de ‘à quoi bon’. »
La BBC a appris, par le biais d’une demande d’accès à l’information auprès de NHS Resolution – la branche d’assurance du service de santé – qu’il y a également eu 107 réclamations cliniques contre LTH pour des décès et blessures liés à l’obstétrique entre avril 2015 et avril 2024.
Plus de 71 millions de livres ont été versés au cours de cette période, y compris pour 14 mortinaissances et 13 décès impliquant des mères ou des bébés, y compris le fils de Tassie, Baxter.
Un total de 67 familles ont désormais informé la BBC qu’elles ont vécu des soins inadéquats dans les deux unités de maternité de LTH. Toutes souhaitent une enquête indépendante sur les services de maternité de l’organisme de gestion, et un groupe d’entre elles a demandé au ministre de la Santé, Wes Streeting, que la sage-femme senior Donna Ockenden la dirige.
Cette semaine, certaines familles de Leeds ont également rejoint d’autres familles de toute l’Angleterre pour exhorter M. Streeting à mener une enquête nationale sur la sécurité en maternité.
Mardi, il a rencontré des parents qui ont dit avoir « reçu un message très clair » indiquant qu’il envisageait cette possibilité. Jack Hawkins, dont la fille Harriet est décédée en 2016 à Nottingham, nous a dit par la suite : « La porte est définitivement déverrouillée. C’est la seule façon d’améliorer la situation. »
M. Streeting avait cependant déclaré à un autre groupe lundi qu’il ne lancerait pas d’enquête, préférant plutôt annoncer un plan distinct – auquel les familles s’opposent – pour améliorer la sécurité.
La BBC comprend qu’un tel plan inclurait une taskforce d’amélioration dirigée par des responsables extérieurs au NHS, un système de jumelage entre les établissements peu performants et ceux qui le sont davantage, ainsi qu’une approche de justice réparatrice où les hôpitaux et les familles se rencontreraient et s’engageraient à être ouverts et honnêtes.
M. Streeting continue de rencontrer les familles endeuillées « afin de mieux comprendre comment nous pouvons améliorer les services de maternité aussi rapidement que possible », a déclaré un porte-parole du ministère de la Santé et des Affaires sociales dans un communiqué.
« Nous finalisons des mesures pour renforcer le leadership et instaurer une culture ancrée dans la sécurité, le respect et la compassion dans les services de maternité », ont-ils ajouté.
Les soins de Tassie ont été évalués « D » – la note la plus basse possible – par l’équipe de révision de l’organisme de confiance.
Il a été confirmé que « la mère présentait des mouvements fœtaux réduits, mais la prise en charge n’était pas appropriée ».
« Je savais que mon bébé et moi avions besoin d’aide, et j’ai essayé de le communiquer aussi clairement que possible, mais je n’ai pas reçu cette aide », dit Tassie.
J’ai passé encore 17 heures en travail… devant signer des formulaires de consentement pour une autopsie tout en ayant des contractions pour accoucher de mon fils, dont je savais qu’il n’était pas vivant.
« Personne ne devrait jamais avoir à faire cela. »
Compte tenu de ses risques combinés, Tassie aurait dû se voir proposer un déclenchement de l’accouchement plus tôt, à 39 semaines, a conclu le groupe d’examen.
L’organisation nous a dit qu’elle présentait « ses sincères excuses et condoléances » à Mme Weaver et à sa famille pour leurs « expériences pénibles et leur perte ».
« Des examens internes et externes immédiats des soins prodigués ont été entrepris et nous avons apporté un certain nombre de changements à la suite de ce cas tragique », a ajouté le Dr Harrison.
Des thèmes récurrents ont été exprimés à plusieurs reprises par les dernières familles à nous contacter – notamment des femmes ayant le sentiment de ne pas avoir été écoutées lorsqu’elles ont exprimé leurs préoccupations, un manque de compassion, et des familles affirmant que l’organisation leur a donné l’impression d’être seules face à leur expérience.
Un couple ayant reçu un règlement dont le montant n’a pas été divulgué de la part de NHS Resolution au nom du trust est Heidi Mayman et son partenaire Dale Morton.
Heidi a donné naissance à leur première fille, Lyla, en 2019, deux ans avant que Tassie ne donne naissance à Baxter. Lyla est décédée à l’âge de quatre jours.
Heidi pense que ses préoccupations n’ont pas été prises au sérieux pendant son accouchement « traumatisant ». Lyla est née dans un état critique environ 37 heures après qu’Heidi dit avoir appelé pour la première fois le centre d’évaluation de la maternité de l’hôpital LGI, signalant une perte de sang et de liquide.
Heidi dit qu’elle a exprimé à plusieurs reprises ses inquiétudes concernant la diminution des mouvements fœtaux et l’aggravation de la douleur et, comme Tassie, a passé plusieurs appels avant qu’on lui conseille de venir.
« Je souhaite juste qu’elle [Lyla] soit ici. J’ai l’impression que cela a juste ruiné nos vies, je ne m’en remettrai jamais », nous a dit Heidi.
Les protocoles que les sages-femmes n’avaient pas suivis ont été décrits, ainsi que des recommandations de sécurité futures, dans une enquête externe menée par le Healthcare Safety Investigation Branch (HSIB).
Le père de Lyla, Dale, dit que l’enquête ressemble « à un véritable catalogue d’erreurs ».
En janvier, nous avons rapporté que 27 mortinaissances et 29 décès néonatals survenus au LTH entre 2019 et mi-2024 – ainsi que deux décès de mères – avaient été jugés potentiellement évitables par un groupe d’examen de la fiducie.
Voici la traduction du texte en français :
Les décès examinés comprenaient des bébés présentant des anomalies congénitales, ainsi que des nouveau-nés et des mères transférés après la naissance pour des soins spécialisés. En réponse à notre article initial, le groupe hospitalier a déclaré que le nombre de décès néonatals potentiellement évitables avait été « très faible ».
Un membre senior du personnel clinique travaillant pour l’organisation – l’un des nouveaux lanceurs d’alerte – nous a indiqué que des niveaux de personnel insuffisants avaient conduit à ce qu’ils décrivent comme des « quasi-accidents ».
Ils ont également déclaré qu’un bébé était mort inutilement à une occasion, car des problèmes n’avaient pas été reconnus plus tôt pendant le travail de la mère.
Le trust n' »apprend pas de ses erreurs », ont-ils ajouté, et souvent les choses sont « cachées sous le tapis ».
Un rapport complet des conclusions de la CQC suite à ses inspections des services de maternité et de néonatologie de l’organisme, y compris toutes les mesures qu’elle a demandé à l’organisme de prendre, doit être publié prochainement.
Le CQC nous a informés que la confiance a reçu des retours immédiats concernant des préoccupations urgentes nécessitant des mesures pour traiter les risques identifiés. Il a également pris des mesures d’exécution exigeant la mise en place de niveaux de personnel sûrs.
Deux mois après notre rapport de janvier, NHS England a placé LTH sous son programme de soutien à la sécurité en maternité (MSSP), qui vise à améliorer les établissements où des préoccupations graves ont été identifiées.
« Nous prenons très au sérieux les préoccupations soulevées par les familles concernant la qualité et la sécurité des soins de maternité à Leeds », nous a déclaré Kate Brintworth, responsable en chef des services de sage-femme pour l’Angleterre.
Le Dr Magnus Harrison de LTH a déclaré dans un communiqué : « Nous nous engageons pleinement à garantir que chaque famille reçoive des soins sûrs, respectueux et compatissants. Nous reconnaissons que nous devons apporter des améliorations. »
Il a ajouté : « Nous avons commandé un examen externe indépendant pour compléter l’examen par les pairs de la qualité des services néonatals de NHS England, afin de mieux comprendre les données sur les résultats néonatals. »
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